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1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病w 发生率：1%-4% w 死亡率：0.5-1为孕产妇死亡原因第二位一、妊娠合并心脏病种类w 先天性心脏病 w 风湿性心脏病 w 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 w 妊高症性心脏病 w 围产期心肌病1.先天性心脏病w 右向左分流型紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变 耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠w 左向右分流型无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭小可耐受妊娠及分娩大肺动脉高压，右左分流，紫绀w 无分流型肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变，死亡率4-50 （血管破裂）避孕2.风湿
2、性心脏病w 二尖瓣狭窄，占2/3左房压力增大，易发肺水肿和左心衰w 联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关 闭不全3.病毒性心肌炎及 心肌炎后遗症w 感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒 ，巨细胞病毒 w 诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收 缩率降低甚至心力衰竭 w 患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症w 急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续 妊娠4.妊高症性心脏病w 全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧 ，细胞损坏收缩力下降易心衰 w 治疗过程中补液、扩容循环血量增 加易心衰5.围生期心肌病 peripartum cardiomyopathy, PPC
3、Mw 病因不明 w 妊娠前无心脏病史 w 妊娠期28周至产后6月内w 扩张性心肌病 w 临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大 w 查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血 、心律失常、心腔增大 w 曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者 ，避免再次妊娠二、心脏病孕妇血液动力学 改变w 妊娠期 w 分娩期 w 产褥期1.妊娠期w 子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、 大血管扭曲、右心室压力增加 w 血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量 增加 w 孕32-34周达到高峰2.分娩期w 第一产程宫缩300ml血液回心血量增加心排出量、动 脉压、中心静脉压增加 w 第二产程腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺
4、循环压力 增加内脏血液涌向心脏 w 第三产程胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回 心血量减少胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易 诱发心衰3.产褥期w 产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体 循环 w 孕期潴留于组织间水分回流到血循环，血容量增加，易诱发心衰孕妇易发心衰的三个时期w 孕32-34周w 分娩期 w 产褥期最初3天内三、妊娠合并心脏病对胎儿的 影响w 流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生 儿窒息的发生率增高 w 剖宫产率增加 w 药物对胎儿的毒性反应 w 遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合 征等）四、诊断要点w 病史 w 各种心脏病原发症状和体征 w 心脏听诊
5、w EKG、Holterw 彩色心脏超声 w 病原学检查 w 心肌受损程度测定 w 心功能检查 w X线检查五、心脏代偿功能分级w 1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力 活动时有疲劳、心慌、气急等级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳 、心慌、气急或轻度心力衰竭表现级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气 急等心力衰竭表现w 优点：简便易行 w 缺点：主观症状和客观检查不一定一致w 2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心 脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病
6、人，但 没有心脏结构性病变的病人 阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状 的病人 阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变 的病人 阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置 、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关 怀新分类法w 强调疾病的演变和进展 w 客观地评价心脏疾病的程度 w 旨在补充和完善NYHA心功能分级w 提高对心衰预防重要性的认识六、妊娠合并心脏病的并发症w 心力衰竭 w 亚急性感染性心内膜炎 w 缺氧和发绀 w 静脉血栓和肺栓塞七、心力衰竭的早期诊断w 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 w 休息时心率110/min，呼吸20/mimw 夜间常因胸
7、闷而坐起呼吸，或到窗口呼 吸新鲜空气 w 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后 不消失八、心衰的防治w 三性二戒三性：原则性主动性灵活性二戒：戒盲目观察戒轻举妄动预防1.减轻心脏负担w 限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠 w 左侧卧位 w 情绪稳定 w 合理营养和饮食，低盐，控制体重增加11.1mmol/Ll空腹血糖5.6mmol/L任意1次血糖 11.1mmol/L妊娠合并糖尿病分期lWhite分类法 1994年ACOG推荐l改良的 White分类标准妊娠合并糖尿病的White分类分类特 点A糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）B成年发病（岁），且病程短（2202.5NS用法：25U
8、普通胰岛素溶于250ml NS静脉滴注产褥期血糖控制l产后第一天胰岛素用量：分娩前1/21/3l根据血糖监测结果调节胰岛素l产后12周恢复孕前水平产科处理妊娠期l孕妇监护：血糖、尿糖、酮体，眼底检查，肾 功能、糖化血红蛋白l胎儿监护：胎儿畸形胎儿宫内安危（NST，S/D，FM）产科处理分娩时机l原则：38周后分娩l需提前终止的情况：血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子 痫前期，严重感染，FGR，胎儿窘迫促胎肺成熟羊水泡沫振荡试验1234羊水1ml0.75ml0.5ml0.25ml生理盐水00.25ml0.5ml0.75ml酒精1ml1ml1ml1ml振荡15”，静置15，泡沫环2管，成熟产科
9、处理分娩方式l非剖宫产指征l需剖宫产的情况：巨大儿胎盘功能不良胎位异常等六.妊娠期糖尿病特点l妊娠期首次出现并诊断的糖尿病l妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病l发病率：为妊娠合并糖尿病的10倍并发症l胎儿畸形率无明显增加l其余同妊娠合并糖尿病治疗l饮食控制l运动l少数胰岛素预后l再次妊娠易复发l发生型糖尿病危险性增加l其胎儿成年后易肥胖、 型糖尿病妊娠合并病毒性肝炎一、概述 是妊娠期黄疸的第一位原因 病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、 CMV、EBV。 妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。 孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而暴发性肝炎 是非孕妇的66倍，是我国孕产
10、妇主要死亡原因之 一。 妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类 型、营养状况、医疗条件。二、各型肝炎的特点 肠道传播：甲型、戊型 血液和密切接触传播：乙型、丙型、丁 型 母婴传播：乙型、丙型1.甲型肝炎的特点 肠道传染 终身免疫 无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化 和肝癌患者 不通过母婴传播2.乙型肝炎的特点 HBsAg及HBeAg均阳性的血液10-8ml即可感染 本病。 HBV感染后可造成急性、慢性和无症状携带者 ，少数并发重症肝炎。 我国乙肝携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来 源于幼年的水平传播，婴儿T细胞功能没有完 全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性 携带状态。3.丙型
11、肝炎的特点 输血后传播95% 单独HCV感染的母亲，母婴传播发生率5%， 合并AIDS感染时传播率增高 临床表现与乙肝相似，但症状轻微，极易慢性 化，约50%经肝活检为慢性活动性肝炎， 2025%发生肝硬化。4.丁型肝炎的特点 有缺陷的病毒，不能单独感染人体 与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化 ，与乙肝病毒混合感染促使病情加重5.戊型肝炎的特点： 肠道传染 多见于青壮年，1539岁占70%，孕妇易感性高 。 临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病 情重，重症肝炎发生率高，死亡率达1020%。三.妊娠对肝炎的影响 孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重 妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎原因 妊娠期肝
12、内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖 原储备均较非孕期低，而孕妇需要的营养物质增加， 一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。 妊娠 和分娩的负担：胎儿的代谢和解毒作用，依靠母 体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出 血、手术和麻醉均加重肝损害。 孕期内分泌改变：雌激素产生显著增多，而雌激素在 肝内灭活，使肝脏负担加重。 妊娠期肝炎患者约有40%合并妊娠期高血压疾病，两 者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。四、肝炎对孕产妇的影响 早孕反应加重。 妊娠期高血压疾病发病率增高。肝功能损害使 肝脏对血管紧张素-醛固酮系统的激素灭活能力 下降。 产后出血增多。 孕产妇死亡率上升。孕晚期的黄
13、疸型肝炎易发 展为重症肝炎。五、肝炎对围生儿的影响 致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率 升高2倍，近年有报道肝炎与Downs综合症有 关。 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高 ，黄疸型肝炎影响更大。 母婴垂直传播。母婴垂直传播 母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和 有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。 母婴传播主要发生在分娩期 分娩方式：大三阳不是剖宫产指征 关于哺乳：有可能，但不是主要途径母婴传播 尤以乙肝危害最大。3050%的慢性HBsAg携带者是由母婴传播 造成的。当孕妇HBeAg（）时，新生儿感染率 8090%。乙肝三个抗体（），部分孕妇仍有传染性 。 包括种系传播、宫内传
14、播、产时传播和产后传 播四种途径1.种系传播 近年有报道，在卵细胞和精子中存在HBV，已 有报道在父亲HBV（）而母亲HBV（）的 引产胎儿中发现HBV感染。2.宫内传播 占936% 可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血 渗漏造成 影响因素有三：孕晚期肝炎易传播；孕妇HBeAg（）者易传播；羊水HBsAg（）者易传播。3.产时传播 占4060% 出生时脐血HBsAg（），新生儿在3个月内HBsAg（ ）者，可能是产时感染造成的。 原因：胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒的羊水、母血 和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏 入胎儿循环，导致新生儿感染。 影响因素：孕妇HBeAg（）；产程9
15、小时；孕妇HBsAg滴度越高，产时感染率越高。4.产后传播 与接触母乳及母亲唾液有关 当 HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性时，母乳 HBV-DNA检出率100% 单纯HBsAg（）时，母乳HBV-DNA检出率 46% 一般认为， HBeAg（）者不宜哺乳，仅HBsAg （）或伴HBcAb（）者母乳喂养与人工喂养 之间感染率无明显差别，故提倡母乳喂养母婴传播的预防 暴露前预防：婚检时如果男方有传染性，女方 乙肝标记物全阴，打疫苗0，1，6，待HBsAb阳 转后结婚。 暴露后预防：孕期注HBIG 28、32、36W各200u ，也可加疫苗。新生儿出生不久注射疫苗和 HBIG并完成0,1,6
16、计划，能使垂直传播降低70- 90%。六、诊断病史 症状不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状流感样症状其他 体征 实验室检查实验室检查 血常规急性期：WBC稍低或正常，LC相对增高，但 17.7mol/L 2. sALT 和sAST 3. 谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高 最早，有助于早期诊断 4. 凝血酶原时间延长或总胆固醇、胆固醇酯明显 降低，提示肝损害严重 5. 血氨测定117mmol/L有助于肝性脑病的诊断实验室检查肝炎标志物甲肝：1.抗HAV-IgM（+）可确诊 2.抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持 续数年实验室检查肝炎标志物乙肝1. 血HBV-DNA：（+）HBV活动性
