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1、急性胸痛的心电图诊断思路急性胸痛的心电图诊断思路安徽医科大学第一附属医院心内科一病区安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚骆志刚 急性胸痛作为多种疾病的首发急性胸痛作为多种疾病的首发 症状，其中隐匿着一些致命性症状，其中隐匿着一些致命性 疾病疾病, , 除最常见的急性冠脉综合除最常见的急性冠脉综合 征（征（ACSACS），还有近几年被逐），还有近几年被逐 渐重视的急性肺栓塞（渐重视的急性肺栓塞（PEPE）、）、 气胸、主动脉夹层等气胸、主动脉夹层等 心电图应用于临床已超过一百心电图应用于临床已超过一百 年，已经成为一个极其有用的年，已经成为一个极其有用的 临床检查工具，在胸痛的鉴别临床检
2、查工具，在胸痛的鉴别 诊断中具有简便易行，价格便诊断中具有简便易行，价格便 宜等不可替代的特点宜等不可替代的特点 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 非非 ST ST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 ST ST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 心电图在心电图在ACSACS诊断中具有不可诊断中具有不可 替代的作用，但必须注意心电替代的作用，但必须注意心电 图的演变过程可能具有更为重图的演变过程可能具有更为重 要的意义要的意义 除了具有诊断作用外，在除了具有诊断作用外，在ACSACS患患 者中，心电图也有判断预后的作者中，心电图也有判断预后的作 用，用，ST ST 段压低的导联数和
3、段压低的导联数和ST ST 段段 压低的程度可以提示缺血的严重压低的程度可以提示缺血的严重 程度，并且与预后相关程度，并且与预后相关 20072007年年ACC/AHAACC/AHA不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST 段抬高心肌梗死的治疗指南：段抬高心肌梗死的治疗指南： 1.ECG 1.ECG 是诊断是诊断ACSACS的一线诊断工具的一线诊断工具 2.2.患者到达急诊室后患者到达急诊室后1010分钟内应完成分钟内应完成ECGECG检查检查 3.ECG3.ECG无无STST段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在6 6小时和小时和2424小时小时 重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做重复
4、检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECGECG 检查检查 Company Logo识别识别ECGECG急性心肌缺血：急性心肌缺血：拇指法则拇指法则 拇指法则（拇指法则（rule rule of of thumbthumb）：美国著）：美国著 名学者名学者MarriottMarriott在在20082008年提出。年提出。 T TV1V1直立直立，尤其是新出现的或伴大的，尤其是新出现的或伴大的T T 波，是急性心肌缺血的信号，更可能波，是急性心肌缺血的信号，更可能 是是AMIAMI的一个早期信号。的一个早期信号。Company Logo快速识别急性心肌缺血：快速识别急性心肌缺血：拇指法则拇指法则
5、 正常心电图正常心电图T TV1V1是倒置或平坦是倒置或平坦 T TV1V1直立可能是左回旋支或右冠病变直立可能是左回旋支或右冠病变 如如T TV1V1 T TV6V6 可能是可能是前前和和/ /或或侧侧壁病变壁病变 。有。有84%84%的特异性，的特异性，16%16%的假阳性的假阳性Company Logo急性心肌缺血急性心肌缺血T TV1V1的心电图表现：的心电图表现：5 5种形态种形态ST-T抬高 伴J点抬高ST-T上斜性抬 高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点 不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性 抬高，J点不明 显，伴宽大T波对称倒置T波， 可能有透壁梗死常被忽视心肌缺血 狡猾信号C
6、ompany Logo病例病例1 1：2424岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图胸痛时，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明显改变Company Logo病例病例2 2：6363岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECGCompany LogoWellensWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MIMI特点：特点： 心绞痛发作时：胸前导联心绞痛发作时：胸前导联T T波倒置波倒置 心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：T T波对称性深倒置或双向波对称性深倒置或双向，以后逐，以后逐 渐转为渐转为直立直立，动态演变过程，持续时间数小时至，动态演变
7、过程，持续时间数小时至 数周数周 无病理性无病理性Q Q波波 无无R R波缺失波缺失 STST段无明显变化段无明显变化 心肌损伤标记物正常或轻度升高心肌损伤标记物正常或轻度升高Company LogoWellensWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MIMI 冠造：左前降支的近端严重狭冠造：左前降支的近端严重狭 窄，又称窄，又称左前降支左前降支T T波综合征波综合征 有很高的前壁有很高的前壁AMIAMI和猝死危险和猝死危险 （平均（平均8.58.5天）天） 应立刻进行冠造及应立刻进行冠造及PCIPCI 及早治疗可以避免死亡及早治疗可以避免死亡Company LogoWell
8、ens Syndrome ECG -IWellens Syndrome ECG -I型型心绞痛时ECG基础ECG心绞痛缓解后ECGCompany LogoWellens Syndrome ECG -IIWellens Syndrome ECG -II型型常被误诊为非特异性T波改变 急性冠脉综合征的漏诊急性冠脉综合征的漏诊 急性肺栓塞急性肺栓塞 肺栓塞患者大多是基于临床表现肺栓塞患者大多是基于临床表现 怀疑和诊断的，主要根据病史、怀疑和诊断的，主要根据病史、 症状、体征、及某些基本实验检症状、体征、及某些基本实验检 查，如查，如X X线胸片、心电图、超声线胸片、心电图、超声 心动图和血浆心动图和
9、血浆D-D-二聚体，其中心二聚体，其中心 电图是必查的重要项目电图是必查的重要项目 几乎所有有症状的急性肺栓塞患几乎所有有症状的急性肺栓塞患 者，心电图都会有不同程度的改者，心电图都会有不同程度的改 变。变。 但是肺栓塞患者心电图缺但是肺栓塞患者心电图缺 乏足够的特异性，容易误诊为其乏足够的特异性，容易误诊为其 它疾病，尤其是冠心病心肌缺血它疾病，尤其是冠心病心肌缺血 、心内膜下心肌梗死、心内膜下心肌梗死 急性肺栓塞常见心电图表现急性肺栓塞常见心电图表现： （1 1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、 心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）心房颤动、房性心
10、动过速及房性期前收缩等） （2 2）非特异性）非特异性ST-TST-T改变，右侧胸前导联改变，右侧胸前导联T T波波 倒置倒置 （3 3）S SI IQQIIIIII或或S SI IQQIIIIIIT TIIIIII，S SI I一般一般 指指 I I导联导联S S 波波 1.5mm 1.5mm （4 4）右束支传导阻滞）右束支传导阻滞 （5 5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常常 肺栓塞还有一些不典型的心电图表现肺栓塞还有一些不典型的心电图表现： （1 1）S SAVLAVL1.5mm1.5mm （2 2）正常情况下胸前导联过渡区应在）正常情况下胸前导联过渡区
11、应在V3V3导联，肺栓导联，肺栓 塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至 V5V5导联导联（3 3）电轴右偏）电轴右偏（4 4）肢体导联）肢体导联QRSQRS波群低电压（波群低电压（ 5mm5mm） （5 5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心 电图不典型或轻微的改变，如电图不典型或轻微的改变，如T TV1-2V1-2倒置，倒置，S SV1V1 （或（或V V3R3R- -V V5R5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞 病例病例1 1 患者患者 女性女性 4646岁岁
12、突发胸痛并呼吸困难突发胸痛并呼吸困难4 4小时入院小时入院 心电图：心电图：S SI IQQIIIIIIT TIIIIII CTPACTPA：肺栓塞：肺栓塞 病例病例2 2 患者患者 男性男性 7171岁岁 突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院 心电图：心电图：S SI IQQIIIIIIT TIIIIII CTPACTPA：肺栓塞：肺栓塞 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 肥厚型心肌病显著的解剖特征是肥厚型心肌病显著的解剖特征是 心室壁肥厚，不对称性肥厚（即心室壁肥厚，不对称性肥厚（即 室间隔厚度室间隔厚度/ /左室后壁厚度左室后壁厚度1.31.3 ）最常见，胸痛
13、是肥厚性心肌病）最常见，胸痛是肥厚性心肌病 的常见症状的常见症状 心尖肥厚性心肌病的心电图最具特心尖肥厚性心肌病的心电图最具特 征性的变化是在胸前导联征性的变化是在胸前导联V3V3、V4V4 、V5V5导联出现巨大的倒置窄的导联出现巨大的倒置窄的T T波波 （1mV1mV），左心室高电压（），左心室高电压（RV5RV5 2.5mV2.5mV或或SV1+RV53.5mVSV1+RV53.5mV） ，这种特征心电图改变的发生率为，这种特征心电图改变的发生率为 6060 -80-80 T T波倒置越深的患者间隔部肥大程度波倒置越深的患者间隔部肥大程度 越轻，而且随着越轻，而且随着R R波振幅的降低，
14、巨波振幅的降低，巨 大负向大负向T T波逐渐消失。由于心尖部肥波逐渐消失。由于心尖部肥 厚性心肌病患者胸导联倒置的厚性心肌病患者胸导联倒置的T T波似波似 “ “冠状冠状T T波波“ “，而且心尖部肥厚不影响，而且心尖部肥厚不影响 心室除极初始向量，故心电图无异心室除极初始向量，故心电图无异 常常QQ波出现波出现 心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁 或前侧壁无或前侧壁无QQ波型心肌梗死，其与心肌梗死波型心肌梗死，其与心肌梗死 不同处为：不同处为：胸前导联胸前导联ST-TST-T改变长时间稳改变长时间稳 定不变，而心肌梗死的定不变，而心肌梗死的ST-TST-
15、T改变有动态变改变有动态变 化，且有一定演变规律；化，且有一定演变规律；V5V5、V6V6导联导联R R 波增高，而心肌梗死波增高，而心肌梗死V5V5、V6V6导联导联R R波振幅波振幅 通常减小；通常减小；心尖肥厚性心肌病无心肌酶心尖肥厚性心肌病无心肌酶 学改变，而心肌梗死有心肌酶学改变学改变，而心肌梗死有心肌酶学改变 病例病例 男性男性 4040岁岁 间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重1 1小时小时 冠脉造影冠脉造影: :正常正常 超声心动图：心尖肥厚型心肌病超声心动图：心尖肥厚型心肌病 急性心包炎急性心包炎 急性心包炎常以听到心包摩擦音急性心包炎常以听到心包摩擦音 和（或）有心包积液而做出诊断和（或）有心包积液而做出诊断 ，据统计约，据统计约9090的患者可以出现的患者可以出现 心电图异常，其中以心电图异常，其中以STST段抬高
