病例讨论课

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1、湖北医药学院 病生教研室病例讨论(Case and Problem-based Learning，CPBL)目的要求1. 掌握病例分析的一般思路和方法； 2. 掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法； 3. 全面复习病理生理学所学知识，融汇 贯通地将所学知识应用于病例分析讨 论中。 重点和难点一、重点 1. 掌握病例分析的思路 2. 掌握酸碱平衡紊乱的分析方法 二、难点 将临床病例与所学的病理生理学 知识融汇贯通一、病人的主诉症状和现病史 二、体征和实验室检查结果 三、既往病史 四、症状、体征、病史与所学 病理生理学知识的结合病例分析的基本思路临床诊断中常用的思维方法希波克拉底：医学家必须同时是哲学家

2、。在临床实践中要求我们：全面而科学的进 行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认 识疾病的本质。 1. 类比诊断法 2. 假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概率 高、危险概率高、解释力强的假设（一元论） 3. 演绎诊断法 4. 排除诊断法 5. 其他：治疗诊断法、层次分析法等示范病例一： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮 肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。 体格检查：体温37.5，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼 吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充

3、血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙 增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼 吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可 闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律 整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中 ，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 。 实验室检查：白细胞11109/L（正常4000-10000/mm3），中性 粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），BE -2.8mmol

4、/L。胸 部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉 干横径18mm（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室 肥大。 一、病理过程： 1. 呼吸功能不全 2. 心功能不全 3. 水肿 4. 缺氧 5. 酸碱失衡 6. 发热三、防治原则： 吸氧、抗感染、 利尿、纠酸、强心示范病例二： 女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（度占 60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠 ，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿 。实验室检查：pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa

5、(55mmHg), PaO2 50mmHg, K+4.2mmol/L, Na+135mmol/L, Cl-101mmol/L。立即气管切开，给氧，静 脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐 500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。 病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量 1836ml/24h，pH7.380, HCO3-23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血 压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，

6、pH 7.088，HCO3-9.8mmol/L, PaO2 50mmHg, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),K+ 5.8mmol/L, Na+132mmol/L, Cl-102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。 SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）一、病理过程： 1. 呼吸功能不全 2. 休克 （低血容量性休克败血症休克） 3. 急性肾功能不全 4. 水电解质平衡紊乱 5. 酸碱平衡紊乱 三、防治原则： 1、改善通气：气管切开，人工通气； 2、抢救休克：补充血容量，提高血压； 3、抗感染； 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。讨论病例1 女性，1

7、1个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23 日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余 次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。 检查：体温38（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min， 体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心 音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性 。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞 12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“临床血气分析”） 血气分析治疗前血生化治疗前治疗后PH7.29血钠(mmol/L)131142AB(mmol/L)9.8血氯(mmol/L)9498SB(

8、mmlo/L)11.7血钾(mmol/L)2.264.0BE(mmlo/L)-16.5PaCO2(mmHg)23.4有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则?讨论病例2 女，38岁。发作性喘息26年，下肢 浮肿10天入院。 查体：呼吸24次 /min，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满 哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊 过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉 回流征（+），双下肢凹陷性水肿。 ECG示：右室肥厚，心肌缺血。 血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg ，PaO257.8mmHg。HCO3- 37.7mmol/L. 有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则?RBC比容

9、37%48%凝血酶原时间1114s血压90/60120/90mmHg 纤维蛋白原5.711.4umol/L脉率60100次/分血浆白蛋白4050g/L呼吸1620次/分血浆球蛋白2030g/LWBC4.010.0109/L胆红素5.119umol/L淋巴2040SGPT40U/L多核5070血氨1357umol/L杆状15BUN3.577.14mmol/LRBC(女 ）3.55.01012/L尿RBC3/HPHb（女 ）110150g/L尿WBC5/HP血小板100300109/L尿比重1.0011.035病例三8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对 问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下 陷。

10、脉搏114次/分，血压 13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次 /分，血球比积58%，两肺（一），腹软无 压痛，血液pH7.13,HCO3- 6mmol/L, PaCO22.4kPa(18mmHg), K+ 5.8mmol/L, 入 院后静输5%葡萄糖700ml, 内含10mmol KHCO3和110mmol NaHCO3，1小时后呼吸 停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心 音，复苏未成功。讨论题 1该病孩发生了哪些水、电解质和 酸碱平衡紊乱，为什么？ 2治疗中为何给钾？ 3治疗中有什么危险？为什么？ 讨论病例4 男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15

11、h急诊入院。患者 于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思 饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常 。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。 但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋 区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能 支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血 、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠 地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏

12、迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml 等抢救后收入病房。查体温36.4，P140次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg） ，R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘 蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味 。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓 ，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴 彬斯基征阳性。血象：Hb106g/L，血小板47109/L（正常100109/L）， WBC20.6109/L，中性92%，单

13、核2%，淋巴6%。尿蛋白（），RBC少许，透明管 型和颗粒管型（）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素5mg%（正常值0.1- 1.0mg%），GPT220（正常值0-40/L），A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）。血氨 140.3mol/L（239g%，正常值59mol/L），凝血酶原时间23s（正常值15s ），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：10-15mg%)。讨论病例5 患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤 ，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压 8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min

14、, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发 绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后 的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好 转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 但仍无 尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L， 决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换 树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后 得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。 在以后的22天内，病人完全无尿，持

15、续使用腹膜透析。病程中因透析而继 发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天， 平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板 56109/L（正常100109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L） ，凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10- 15mg%),血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%，正常值150mol/L),血 K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但 病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。 病例6患者胡，女，2

16、4岁，因高热、腹泻 4天住院，人院时体 温39.9，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa （ 110/80mmHg），心率90次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，解 灰白色粘液便。血象检查WBC6.7109/L，淋巴17，多核45 ，杆状38。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体温 高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心率 110次/分，血压 6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。经用输液、吸氧 、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并 出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色 液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿 50ml。急查 血： WBC2.4109/L，淋巴 50，中性 46，杆状4%， RBC2.51012/L，血小板14 109/L，凝血酶原时间 3分，纤 维蛋白原 1.5mol/L，血涂片可见星形、三角形、半月