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1、烧伤病人的护理Selina俞灏明 我和春天有个约会概述 烧伤：泛指各种热力、化学腐蚀剂、放射 线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一 种损伤。 通常，烧伤多指单纯因热力，如火焰、热 液、热金属物体所致的组织损伤。严重烧 伤常危及生命，获救者多致残。 烧伤是一种常见损伤，发病率约为总人口 的5-10。幼童、老人及劳动者为 易发人群。最常见者为居室内单发烧伤， 其次为社会场所意外事故的群体烧伤。 护理评估： 1、烧伤程度评估 2、病情分期评估【护理评估】 身体状况一、烧伤程度估计（一）面积估计1.中国九分法2.手掌法手掌法烧伤面积的计算方法o 4小儿烧伤面积估计： o “中国九分法”也基本适用于 小
2、儿。应考虑到小儿的躯干和双 上肢的体表面积所占百分比与成 人相似，但小儿体表面积的特点 是头大下肢小，并随着年龄的增 长，其比例也在不断改变。（图 5） o 可按下列简易公式计算： o 头颈部体表面积（）9 （12年龄）双下肢体表面积（） 46（12年龄）举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下 肢烧伤，问：烧伤面积？56%【护理评估】 身体状况（二）深度估计（三度四分法）| 浅度烧伤： I及浅烧伤| 深度烧伤： 深及烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、无水疱、局部温度增高 、烧灼感 37天脱屑痊愈 短期内有色素沉着I烧伤I烧伤-sunburn浅烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头
3、层 局部红肿明显，有水疱形成，疱壁较薄、内含黄色 澄清液体。 水疱剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈、感 觉过敏、局部温度增高。 如无感染，12周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着表皮游离 大水泡形成基底红润 痛觉敏感 浅烧伤深烧伤 伤及皮肤的真皮层 可有水疱，水疱皮较厚、水疱剥脱后创面微 湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛、局 部温度略低。 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时34周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深度）基底苍白 痛觉迟钝 （度） 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水疱，如皮革状，无弹性，呈蜡白、焦 黄色甚至炭化成焦痂。痂下创面
4、可见树枝状栓 塞的血管。 痛觉消失，无拔毛痛 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显烧伤烧伤焦痂度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝表皮真皮皮下 脂肪肌肉骨胳I 浅 深深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件烧伤深度估计深度损伤程度临床表现创面愈合度表皮层，生发层健在红斑、热、痛、烧灼感23天后痊愈，无瘢痕和色素 沉着 浅度达真皮浅层、乳头层， 生发层健在剧痛，局部红肿明显，水疱大 ，内含淡黄色液体，创面红润 ，潮湿12周愈合，一般不瘢痕，多 数有色素沉着深度皮肤真皮层，介于浅 度和度之间 仅皮肤附件残存痛觉迟钝、也可以有水疱，水 疱小，疱皮厚，去疱皮后创面 微湿、红白相间，
5、拔毛实验阳 性34周愈合，但常有瘢痕增生度全层烧伤甚至达到皮下 、肌肉或骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈腊 白或焦黄色甚至炭化，局部温 度低，皮层凝固性坏死后形成 焦痂，触之如皮革约24周焦痂脱落，出现肉芽 组织，除小面积外，一般需要 植皮才能愈合吸入性损伤 吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，是较 危重的部位烧伤。现在之所以改为“吸入性 损伤”是因其致伤因素不单纯由于热力，燃 烧的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入 深达肺泡，这些化学物质有局部腐蚀和全 身中毒的作用，如co中毒、氰化物等。所 以在相对封闭的火灾现场，死于吸入性窒 息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍 为烧伤救治的突出难题。 吸入性
6、损伤的诊断： 1、燃烧现场相对封闭 2、呼吸道刺激，咳出炭沫痰，呼吸困难， 肺部可有哮鸣音 3、面、颈、口鼻周围常有深度烧伤，鼻毛 烧伤，声音嘶哑。烧伤严重程度分类 我国常用以下分类法轻度烧 伤度烧伤面积9以下中度烧 伤度烧伤面积1029，或度烧伤面积不足10 重度烧 伤烧伤总面积3049，或度烧伤面积1019 ；或度、 度烧伤面积虽不到上述百分比，但 已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合 伤。特重烧 伤烧伤总面积50以上；或度烧伤20以上；或已 有严重并发症。二、 病程分期估计休克期 36-48小时感染期 2-4周修复期1. 急性体液渗出期（休克期）| 严重烧伤后，最早的反应是体液渗
7、出 | 烧伤后大量渗出低血容量性休克 |伤后48小时是休克的危险期 |液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始， 2-3小时最快， 8小时达高峰， 12-36小时减缓， 48小时候趋于稳定并开始回吸收2. 感染期o 从水肿回收期开始，持续到创面愈合 o 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一 o早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生皮肤缺损 坏死组织 循环障碍 机体防御力 痂下感染3. 修复期o 炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复：3-7天痊愈，不留瘢痕 浅烧伤烧伤 ：2周左右痊愈，不留瘢痕 深靠残存皮岛融合修复：3-4周痊愈，可留有瘢 痕。 烧伤常需靠皮
8、肤移植修复：瘢痕挛缩、肢体畸形 和功能障碍。o 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼， 减少挛缩、畸形的发生【护理诊断】：1. 疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关 2. 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有 关 3. 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关 4. 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有 关 5. 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关 6. 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入 不足，大量血浆渗出有关 7. 自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关 8. 恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形 、功能障碍有关【护理措施】（一）现场急救护理1. 迅速消除致伤因素
9、o 一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭 火焰，或跳入水中灭火 113 o 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短 化学剂接触皮肤的时间116 o 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电 线117 o 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 o 热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷 或浸泡创面oAlways cover your face with your hands to avoid burns to the face 33Just STOP DROP to the ground ROLL back and forth Smoke rises, so get down, stay
10、low and go. Cool the burn 11233back2. 抢救生命（参考创伤急救）3. 保持呼吸道通畅o以下情况特别注意： 呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者 【方法】： 气管插管、切开，给氧 4. 创面包扎 保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹5. 防治休克 口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料： 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那 0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料6. 转送病人 宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送|途中处理：-
11、KTVK：keep air way 保持气道通畅T: transfusion 输血, 输液V: vital sign 生命体征【护理措施】（一）现场急救护理 （二）治疗配合 （三）心理护理 （四）健康指导（二）治疗配合1. 补液的护理 o 补多少？（液体用量） o 补什么？（液体种类） o 如何补？（液体的安排） o 补液原则 o 调节输液量和速度的指标（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）= 烧伤面积（%） 体重（kg）1.5ml + 2000ml烧伤面积指及烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/
12、kg（2） 液体种类 晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水 胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（3）液体的安排u 胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量举例 烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2
13、=2250ml2000ml 6500ml（4）补液原则 先快后慢 ，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5）调节输液量和速度的指标 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 ml Kg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤 者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充 盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复2. 创面的护理【基本原则】： I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮2. 创面的护理（1）初期创面清创的护理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱
14、的疱 皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素 （2）包扎疗法的护理 （3）暴露疗法的护理1、抬高肢体，保持关节各部位尤其是手 的功能位和髋关节外展位，尤其注意肢 体末梢循环情况2、保持敷料清洁和干燥3、适当约束肢体4、定时翻身：最好用翻身床5、用药护理：注意血液、渗液的细菌培 养和药敏试验，合理使用有效、广谱抗 菌素及抗真菌药物。6、病室温度：接受暴露疗法的病人病室 温度控制在28-32度，湿度50%-60%。（2）包扎疗法的护理【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无 条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染 损伤，及时引流，对病室
15、环境要求较低【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察 伤口情况【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌 物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和 动脉搏动（3）暴露疗法的护理【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面 【优点】： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料创面可暴露于空气 或施以药膏【缺点】： 护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】： 控制室温于2832，湿度70%左右 ；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或 棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止 无意抓伤；翻身床2. 创面的护理（4）去痂和植皮的护理 （5）感染创面的护理 （6）特殊部位烧伤护理（4）去痂和植皮的护理 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开 【去痂方法】： 切痂 削痂 剥痂u植皮：消灭创面（5）感染创面的护理o 用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织 o 加强换药 o 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外 用药（6）特殊部位烧伤护理 吸入性损伤： 床旁备气切包、吸痰器等； 及时清
