急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理

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1、外科护理外科护理l授课时间：2011.10.26/27l授课班级：2010护理1/2.3班l授课人：李薄冰第一节第一节 急性腹膜炎急性腹膜炎 第二节第二节 腹部损伤腹部损伤第十四章 急性化脓性腹膜炎 与腹部损伤病人的护理学习目标l重点：急性腹膜炎、腹部损伤的护理评 估及护理措施l难点：急性腹膜炎的产生机制；胃肠减 压的护理操作要点第一节第一节 急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理继发性腹膜炎继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占9898。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为，

2、其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染。混合感染。 图14-1病因病因（1 1）腹腔内脏器穿孔或破裂）腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十二指肠：常见于胃、十二指肠 溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性 阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。 （2 2）腹腔内脏器炎症扩散）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎：见于急性化脓性阑尾炎 ，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官 化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。 （3 3）腹腔手术污染）腹腔手术污染：如

3、胃肠吻合口瘘，腹部手术时：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时 腹腔污染。腹腔污染。 病理生理病理生理l l腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后，立腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后，立 即产生炎症反应，表现为腹膜充血，水肿，失去光即产生炎症反应，表现为腹膜充血，水肿，失去光 泽，并产生大量浆液性渗出液。渗出液中的大量吞泽，并产生大量浆液性渗出液。渗出液中的大量吞 噬细胞，中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的噬细胞，中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的 纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。l l腹腔内器官浸泡在大量脓液中，形成麻痹性肠梗阻腹腔内器官浸泡在大量

4、脓液中，形成麻痹性肠梗阻 ，肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引起血容量，肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引起血容量 明显减少；同时，肠管因麻痹扩张使膈肌抬高，影明显减少；同时，肠管因麻痹扩张使膈肌抬高，影 响心肺功能；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克响心肺功能；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克 ；严重者可导致死亡。；严重者可导致死亡。护理评估：护理评估：健康史健康史l l既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、胆既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾道感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾病和腹部手术史；病和腹部手术史；l l了解有无酗酒等不良生活习惯；

5、近期有无腹部了解有无酗酒等不良生活习惯；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；外伤史；发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；女性病人了解生殖器官感染史女性病人了解生殖器官感染史。1 1腹痛：腹痛：为最主要症状，特点为持续性剧烈疼为最主要症状，特点为持续性剧烈疼 痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎 症扩散波及全腹，但仍以原发病灶最为明显。症扩散波及全腹，但仍以原发病灶最为明显。 深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。 2 2恶心、呕吐：恶心、呕吐：早期为腹膜受刺激引起的反射早期为腹膜受刺激引起的反射 性呕吐，呕吐物

6、多为胃内容物；发生麻痹性肠性呕吐，呕吐物多为胃内容物；发生麻痹性肠 梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色 粪样肠内容物粪样肠内容物。 3 3感染中毒症状：感染中毒症状：多为细菌入侵或毒素被吸收多为细菌入侵或毒素被吸收 引起，严重者导致感染性休克。引起，严重者导致感染性休克。护理评估：护理评估：身体状况身体状况视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触诊有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称触诊有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称 为腹膜刺激征，是腹膜炎的为腹膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征标志性体征 。 腹部压痛和反跳痛以原发病

7、变部位最为明腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明 显；腹肌紧张程度与病因和病人全身情显；腹肌紧张程度与病因和病人全身情 况有关。况有关。护理评估：护理评估：腹部体征腹部体征触诊：触诊：如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈“ “木板木板 样样” ”强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张 多不明显，易被忽视。多不明显，易被忽视。 叩诊：叩诊：在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时，在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时， 肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时 可叩出移动性浊音。可叩出移动性浊音。 听诊：听诊：肠鸣音减弱或消失。肠鸣音减弱

8、或消失。护理评估：护理评估：腹部体征腹部体征l l由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至 精神症状。当需手术时，更易产生恐惧，精神症状。当需手术时，更易产生恐惧， 不安全感，甚至不合作，拒绝手术。不安全感，甚至不合作，拒绝手术。l l非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用 止痛剂，病人及家属可能有不理解的情绪止痛剂，病人及家属可能有不理解的情绪 或言行或言行。护理评估：心理护理评估：心理社会状况社会状况1 1实验室检查实验室检查2 2影像学影像学检查检查3 3诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺4 4腹腔灌洗腹腔灌洗护理评估：护理评估

9、：辅助检查辅助检查血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比白细胞计数及中性粒细胞比 例升高。例升高。 血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊 乱的表现乱的表现。护理评估：实验室检查护理评估：实验室检查腹部腹部X X线检查可见肠胀气或多个液气平面线检查可见肠胀气或多个液气平面 的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下 游离气体。游离气体。 B B超检查，超检查，CTCT检查对腹腔内实质性脏器病检查对腹腔内实质性脏器病 变有诊断价值，并能明确脓肿位置及变有诊断价值，并能明确脓肿位置及 大小。大小。护理评估：护理评估：影像学影像学检查检查是

10、准确率较高的辅助检查措施是准确率较高的辅助检查措施。 其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5 5分钟分钟 ，在脐与髂前上棘连线的中外，在脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界处交界处 或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。 根据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片，根据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片， 细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病 变，明确病因。变，明确病因。 护理评估：诊断性穿刺的操作方法护理评估：诊断性穿刺的操作方法图144如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽

11、出液呈黄色混浊状 ，无臭味，带食物残渣；，无臭味，带食物残渣； 急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味；急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味； 绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重； 如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死 性胰腺炎的可能；性胰腺炎的可能； 若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入 血管；若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏血管；若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏 器破裂。器破裂。护理评估：诊断性腹腔穿刺的结果判断护理评估：诊断性腹腔穿

12、刺的结果判断适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹 腔穿刺无阳性发现者，对灌洗液进行肉眼或显 微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶 含量。 符合以下任何一项者，为阳性检查结果：灌洗 液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或 尿液。显微镜下红细胞计数超过100109/L或 白细计数超过0.5109/L。淀粉酶超过 100Somogyi单位。涂片发现细菌。护理评估：腹腔灌洗护理评估：腹腔灌洗图142外科护理外科护理l授课时间：2011.10.28l授课班级：2010护理1/2.3班l授课人：李薄冰l l治疗原则为积极处理原发病灶，消除病治疗原则为积极处理原发病灶，消除病 因，清洗或引流腹腔

13、，促使腹腔内炎症因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症 尽快局限和吸收消散。尽快局限和吸收消散。1 1非手术治疗非手术治疗2 2手术治疗手术治疗3 3常见并发症常见并发症护理评估：治疗要点及反应对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原 发性腹膜炎，可行非手术治疗。发性腹膜炎，可行非手术治疗。 非手术治疗也可作为手术前的准备。非手术治疗也可作为手术前的准备。 具体措施包括禁食，胃肠减压，补液，输具体措施包括禁食，胃肠减压，补液，输 血，合理应用抗生素，对症处理等血，合理应用抗生素，对症处理等。护理评估：护理评估：非手术治疗非手术治疗适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗

14、6 68 8小时后（一般不超过小时后（一般不超过1212小小 时），病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病时），病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病 变严重者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜变严重者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜 炎病因不明，无局限趋势者。炎病因不明，无局限趋势者。 手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发 病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹 腔引流。腔引流。 其指征是：其指征是：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死 组织无法清除。组织无法清除。为预

15、防胃肠修补术后发生渗漏为预防胃肠修补术后发生渗漏 。手术部位有较多渗液、渗血。手术部位有较多渗液、渗血。已形成局限已形成局限 性脓肿。性脓肿。护理评估：护理评估：手术治疗手术治疗（1 1）腹腔脓肿）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未：急性腹膜炎局限化后，脓液未 被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓 肿以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。肿以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。 （2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多 有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘 连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠 梗阻。护理评估：护理评估：常见并发症常见并发症图143护理措施：体位护理

16、措施：体位 无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。休克病人取平卧位或中凹位。 护理措施：禁食、胃肠减压护理措施：禁食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或 病情较重者必须严格禁饮食。病情较重者必须严格禁饮食。 对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃 肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改 善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿 孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。 护理措施：输液或输血护理措施：输液或输血 建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输 液，补充足够