导管相关感染的预防何强

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1、四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975导管相关感染的预防v四川省医学科学院四川省人民医院 v肾脏内科 v何 强四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 概念McGee DC. Et al. NEJM 2003;348:1123McGee DC. Et al. NEJM 2003;348:1123定量或半定量培养导管细菌生长。定量或半定量培养导管细菌生长。导管定量或半定量培养与外周血培养出同一细菌生长，并伴导管定量或半定量培养与外周血培养出同一细菌生长，并伴 有血液感染的临床症状，没有任何其他明显的感染源。有血液感染的临床症状，没有任何其他明显的感染源。导管出口周围导管出口周围2cm2cm

2、内红肿，压痛，硬结或化脓内红肿，压痛，硬结或化脓导管在培养皿滚压;生长15 敏感性86%，特异性88% 阳性预测价值33%， 阴性预测价值99%导管进入平板培养基;细菌1000 敏感性89%，特异性94 阳性预测价值73% 阴性预测价值98%四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 流行病学v 在美国大约每年ICU有16,000导管相关感染发生，在前瞻 性研究中发现，这些感染的死亡率约为12-25%. v 在美国每年ICU中导管相关感染死亡500-4000病人，增加 医疗费用$ 3700-29000. v ICU中每年用于导管相关感染的医疗费用就高达$0.6-4.6 亿. 四川省人民医院肾脏

3、科 SINCE 1975 导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析Maki DG.et al. Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 2006 81: 1159-1171 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析Maki DG.et al,. Maki DG.et al,. Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 2006 81: 1159-1171 四川省人民医院肾脏

4、科 SINCE 1975发病机制发病机制 vv导管植入部位浸入导管植入部位浸入 vv导管接头导管接头 vv血行播散至导管血行播散至导管 vv输入液污染输入液污染四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 预防感染的措施v选择适当导管植入部位 v加强导管植入无菌措施 v确保正确的导管护理 v导管管理 v特殊类型的导管材料四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 置管位置影响导管相关性感染？ v 有非随机研究比较了不同穿刺置管位置（锁骨下静脉、颈 内静脉或股静脉）感染的发生率。 v 多变量分析的观察研究中，锁骨下静脉与颈内静脉相比感 染机率显著降低。 v 在另一个非隧腔中心静脉导管的观察性研究中

5、，低位位置 （股静脉）与高位位置相比，可观察到感染趋势增加。 v 这些研究表明，导管位置的不同影响感染率的发生，然而 ，在确定任一位置是否有优势前，必须充分评估感染的风 险和特定位置的优点。 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 2,595例导管相关感染的前瞻性研究Lorente L, et al. Lorente L, et al. Critical Care Critical Care 2005, 9:R631-R635 2005, 9:R631-R635 锁骨下静脉颈内静脉股静脉四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 不同部位中心静脉导管相关感染比较Lorente L, et

6、al. Lorente L, et al. Critical Care Critical Care 2005, 9:R631-R635 2005, 9:R631-R635 股静脉 vs 颈内股静脉 vs 锁骨下颈内 vs 锁骨下股静脉 vs 颈内股静脉 vs 锁骨下颈内 vs 锁骨下四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 股静脉和锁骨下静脉随机对照研究-ICUMerrer J, et al. Merrer J, et al. JAMA.JAMA.2001; 286 :700 707 2001; 286 :700 707 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975Kaplan-Meier 分

7、析时间-导管细菌定植 （锁骨下-颈内和股静脉）Dimick JB,et al. Dimick JB,et al. Am J Crit CareAm J Crit Care 2003,12: 328-335 2003,12: 328-335 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975法国2004.5-2007.5 大学医疗中心 9普通医院 3750例病情严重需要卧床和置管透析患者BMI45随机对照，双盲平行对照研究Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). Parienti JJ. Et al. for

8、 Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMAJAMA 299: 2413-22 299: 2413-22 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 导管细菌定植拔除的时间生存曲线Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMAJAMA 299: 2413-22 299: 2413-22 四川省人民医院肾脏

9、科 SINCE 1975 Kaplan-Meier Curves of Time to Catheter Colonization on Removal Stratified According to BMI TercilesParienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMAJAMA 299: 2413-22 299: 2413-22 四川省人民医院肾脏科 SIN

10、CE 1975 时间Dimick JB,et al. Am J Crit Care 2003,12: 328-335 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use318例临时透析导管：4周观察（1，2，3周培养）颈内静脉 193股静脉 91锁骨下静脉 34导管留置时间股静脉应7天颈内静脉2-3周。MATTHEW JMATTHEW J, , et al. Kidney International, Vol.

11、 58 (2000), pp. 254345et al. Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 254345四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 预防感染的措施v 选择适当导管植入部位 v 加强导管植入无菌措施 v 确保正确的导管护理 v 导管管理 v 特殊类型的导管材料四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 加强导管植入无菌措施v176例大单铺巾穿刺，167例消毒手套和治疗巾穿 刺 v观察3个月，或导管提前被拔除 v导管相关性感染的诊断定量导管和/或血培养。 4/176对照12/167, P = 0.03, 对照组败血症风险是6.3倍，

12、P = 0.06. 对照组67%在2月内发生，而控制组仅25%在2月 内发生Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. maximal sterile barrier precautions during i

13、nsertion. Infect Control Hosp Infect Control Hosp Epidemiol.Epidemiol.1994; 15 :231 238 1994; 15 :231 238 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 严格置入导管无菌操作的培训Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-t

14、raining can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Ann Intern Med.Intern Med.2000 2000 大单大单 铺巾铺巾铺治铺治 疗巾疗巾酒精酒精 消毒消毒手术手术 衣衣无菌无菌 手套手套口口 罩罩四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 严格置入导管无菌操作的培训Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. She

15、rertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Ann Intern Med.Intern Med.2000 2000 四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 预防感染的措施v 选择适当导管植入部位 v 加强导管植入无菌措施 v 确保正确的导管护理 v 导管管理 v 特殊类型的导管材料四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975加强管理Health-care worker education and training

16、v 培训医护人员掌握适应症，手术置入和维护的程序和感 染预防措施 Category IA v 定期评估穿刺和使用导管人员的相关知识和指南 Category IA v 确保护理人员的水平和级别 Category IBNaomi P.Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10四川省人民医院肾脏科 SINCE 1975 监测v 在定期更换敷料是通过察看和触诊.如果出现植入部位疼 痛，不明原因发热和局部及全身感染的其他表现，应该 揭开敷料检查 Ca