急性心肌梗死早期心电图现状

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1、急性心肌梗死早期心电图 分析指导老师 刘仁光教授 2010级心内科 王宏利前言超急性期心电图改变是急性心 肌梗死最早期表现。及时识别此种 心电图改变, 对早期诊断AMI及防止 急性心肌梗死的各种并发症，特别 是室性心律紊乱、减少梗死面积,降 低死亡率均有很大意义，有利于改 善预后。主要内容一.强调早期诊断AMI的重要性二.AMI的分期三.AMI早期心电图表现四.总结强调早期诊断AMI的临床重要性世界每年猝死的患者有1200万，心性 猝死占75%，多数病因是超急性期心肌梗 死所致室颤。超急性损伤期持续时间仅 有数分钟至数小时，心肌遭到严重损伤 ，但仍处于可逆阶段。如果处理迅速有 效，可避免发生急

2、性心肌梗死。否则延 误治疗时机，终将发生急性心肌梗死。心肌梗死的心电图演变和分期数分钟至数十分 钟 可逆性 损伤数小时至数天数周至数月心肌梗死 后3到6个 月T高耸ST抬高ST弓背抬高对称倒置T波加深变 浅ST，T恢复正常等电 位线二. 急性心肌梗死早期的心电图 改变主要包括:2急性损伤性阻滞3缺血性J 波41表现 机制 鉴别 意义缺血性T 波损伤性ST 段改变(一) 急性心肌梗死早期T 波 改变nT 波高耸:n nT 波高耸是指面向梗死区的导联上T 波的振幅增大,n在前壁心肌梗死时尤其如此,n它是AMI 的最早期表现,可发生于ST 段升高之前,n故并非是ST 段升高的续发性表现,而是AMI

3、原发n性复极异常。此种高耸T 波多在AMI 发病后1n2h 出现,一般不超过24h ,随即出现典型的心肌梗死n的图形。形 态 特 点典型者：T 波增高变尖, 呈帐顶状或尖峰状, 随缺血 加重与抬高的ST 段融合, 形成不同形态的ST- T 改 变部分：患者T 波仅有轻 微形态和振幅变化也可出现：T 波低平 、倒置二 （一） 缺血性缺血性T T波波超急性期的T波高尖急性期的T波与抬高的ST 段融合n0男，66岁，主因 胸闷3小时，加重 伴胸骨后疼痛20 分钟入院。 既往体健 心电图示：STv1- v5抬高， V2-V4T波高尖，T波的形成机制正常心室肌除极顺序为心内膜-中层-心外膜,而复极顺序为

4、心外膜-心内膜-中层。T波起点相当于平台期心外膜、中层细胞动作电位分开处。心外膜与中层细胞的电位差形成T波升支,T波顶峰相当于心外膜复极结束,心外膜与中层细胞的电位差限制了T波振幅,并形成T波降支,T波终点相当于M细胞复极结束V M-Epi间电位差为正，V Endo-M为负，二者正负代数和就是T波的正负值2、电生理机制急性心肌梗死早期T波改变的机制ATP敏感性钾通道电流(IK-ATP)是对缺血敏感 的内向整流钾电流。缺血ATPIK-ATP开放钾外流复极 速度动作电位钙离子内流心外膜细胞IK-ATP通道的激活阈值低于M细 胞及内膜细胞,因而心外膜对ATP减少更敏 感。因此急性AMI早期外膜的动作

5、电位时程 缩短比中层和心内膜更明显V M-Epi间电位差（而V Endo-M变化不明 显），V M-Epi与V Endo-M代数和4、鉴别诊断变异型/不稳定性心绞痛（一过性改变）急性心包积液/积血（ST、临床）急性心包炎（ST范围、临床）左室舒张负荷过重（RV5、临床）脑血管意外（宽、Q-T）高钾血症（顶尖、底窄）早期复极（长期稳定，运动试验）左束支传导阻滞（仅见于V1-V3导联）迷走神经张力增高（HRSTT波宽大）T波改变的临床意义1.T 波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断, 其出现的导联常与随后出现病理性Q 波的导联一 致,有助于梗死定位和相关动脉分析。 2.T 波外形变化不典型时, 需

6、与患者以往的心电 图比较并进行动态观察, 才能做出判断。 3.T 波峰末间期增大对室性心律失常的发生有预 测意义。（二 ） 急性心肌梗死早期ST 段的改变ST 段改变出现的时间:常紧随T 波改变而出现,并随缺血损伤的加重,其形状和振幅快速演进。ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响 ）男 女V2-3 0.2mv（40岁内0.25mv) 0.15mv其它 0.1mv 同 STV3R-4R 0.05mv（30岁内0.1mv) 0.05mvV7-9 0.05mv 0.05mvV2-3 0.05mv 0.05mvST其它 0.1mv 0.1mv二 （二）ST段的改变n凹面向上 斜直形 凸面向上 单相曲

7、线样n 严重者可出现墓碑形、巨R形1 凹面向上型ST 段抬高:此型ST 段抬高的特异性不高,这种改 变多见于、avF 导联。患者男性，胸痛4小时入院 冠脉造影示：右冠脉中段闭塞 入院时心电图示、avF 导 联ST段凹面向上型抬高。2 斜直型ST 段抬高:患者，男，45岁 V1-V4导联ST段 呈斜直型抬高ST 段斜直形升高是AMI 早期心电图最重要表现,即面向梗死 导联ST段斜上型升高,与其相对应的导联ST 段呈反向改变。出现时间：ST 段倾斜型升高于发病数分钟或数小时内发 生,一般平均为2 h 内出现。3 凸面向上型ST 段抬高:广泛前壁心肌梗死 avL ST段水平提高0.1-0.15mv,

8、V1-V5凸面向上形抬高0.1-0.3mv缺血的进一步 加重伴ST 段形成 弓背形,并进一步 抬高与T 波融合 成单向曲线。 此型改变特异性 较高,多见于急性 广泛前壁、前侧 壁梗死,面积较大 。5 墓碑型ST 抬高：心电图特点：（1）ST段向上凸起并快速上升(可达0. 81. 6mV) , 与其后T 波融合;（2）其前r 波矮小(低于抬高的ST 段,时间通常0.45S)振幅（不被对侧抵消）QRS时间增宽（可0.10S）2 常伴ST段抬高和T波高尖3 仅一过性在坏死性Q波出现前1 R波心电图表现心电图表现n 男，70岁，持续性心前区疼痛20分记录的心电图， V2-5T波巨大高耸伴ST段升高，V

9、3可见室壁激时间 50ms,R波升支有切迹，为急性损伤阻滞，avLT 波直立高大伴ST段升高，avF导联ST段下 降与T波倒置为对应性改变，这是前间侧壁心梗的早 期表现。临床意义n此期临床意义比较明显,各种实验室辅助 检查及临床特点,症状演变及疾病转归提 示:虽有严重的冠状动脉供血不足,但心肌 仍处于可逆阶段,个体处于危险的病理和 亚健康状态, 此期心室肌仍存在不同的舒 张期极化状态,心室自律性很高,这可能是 造成急性心肌梗死早期死亡率高的原因。(四)缺血性J 波缺血性J 波的心电图特点：出现时间 极向 出现的导联 持续的时间可在心肌 急性缺血 发生的同 时，也可 能稍有间 隔后出现除aVR导

10、 联外，在 其他导联 都为直立与心肌缺 血的部 位基本 一致持续时间 可以很 短1234缺血性J 波男，73岁，主因胸 闷2小时加重半小 时入院 入院时心电图如图 所示 结合心肌坏死标记 物诊断为急性下壁 ，广泛前壁心肌梗 死(超急性期)缺血性J波：细胞电生理机制J波：是由心内、外膜心肌细胞复极1期和 2期早期的电位差所致 ，其形成的离子基础 是Ito电流 心肌缺血心外膜Ito心外膜1期 切迹加深（与内膜电位差）缺血性J波。 缺血性J波临床意义缺血性J波是急性严重心肌缺血伴发的一 种超急性期心电图改变，有时可能是急性心梗 早期唯一的心电图表现。 1.缺血性J波是猝死高危的预警指标。 2.缺血性

11、J波伴ST段抬高是猝死更为高危的预警 指标。 3.缺血性J波、ST段抬高与T波电交替三者共存是 猝死最强的预警指示。2 缺血性J波的鉴别诊断：1低温2高钙血症3高钾血症4脑外伤出血5蛛网膜下腔出血6Brugada综合症7恶性心律失常8药物9特发性J波目前有研究证明：n在缺血2h 大部分心肌细胞的外形尚完整,但心 肌细胞已有生化方面的超微结构改变。仅少数 细胞坏死。缺血2h ,大部分心肌出现超微变化 ,基本上属于可复性病变;n缺血2h 的传导系统变化远较心室肌为轻。窦 房结病变较房室结为轻。房室结中的P 细胞、 移行细胞等病变虽比较显著,但仍限于细胞器 的变性和肌原纤维收缩紊乱改变。v急性心肌梗

12、死超急性损伤期心电图改变的临床意义 v及时地识别和认识超急性期心肌梗死的心v电图改变,对早期诊断AMI 和降低死亡率具有非常v重要临床意义。临床上亦可观察到一部分不稳定v型心绞痛患者具有上述心电图改变,经积极治疗后v可不发展为心肌梗死。对极早期心肌梗死的早期v诊断、及时治疗即使发生了心肌梗死,也可使梗塞范v围缩小。心肌梗死后数小时或10 余小时,室颤的v发生率高,若能及时认识超急性期心电图变化,及早v诊断,采取有效措施将可降低猝死率。AMI的早期诊断v时间 就是心肌v时间 就是生命感谢刘老师n不仅教会我知识，更教会我如何思考 ，如何对待生活-严谨，认真，求实 。能做刘老师三个月的门人，我万分 荣幸，刘老师教给我的，我会受用终 生！谢谢刘老师，谢谢各位同学。评分考核内容 方法 评分标准1.临床常见异常心电图分析论断能力 20种心电图报告 80分并写出学习总结体会 2.自学能力、查阅文献、创新 、 热点、难点问题课件 5分新进展内容 2分幻灯水平 2分语言表达 1分 3.加分：写出心电图文章（会议、杂志） 每篇投出 1分录用 2分 注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。