烧伤患者的监护

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1、烧伤患者的监护中南大学湘雅医院 徐德保内容提要n护理评估n常见护理问题n治疗措施n监测与护理 概述n热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素 所致的损伤n通常将热力，如火焰、热液、热蒸汽、热 金属物体等指为烧伤n严重程度与烧伤面积、深度和部位有关n严重烧伤致残率高一、护理评估病因n热力烧伤 沸水、火焰、热金属、沸液、蒸汽等n化学烧伤 强酸、强碱、磷、镁等，占7n电烧伤n其他 放射性 闪光 等 n吸入性损伤（呼吸道烧伤）诊断依据：燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状 ，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音； 头面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有 黑色分泌物。身体状况 1评估烧伤面积 n手掌

2、法 手掌面积约为体表总面积的1%，五 指自然分开的手掌面积约为1.25%n新九分法 将人体按体表面积划分为11个9% 的等份，另加1% n儿童烧伤面积计算方法（儿童头大，下肢小 ）头颈部面积=9（12年龄）%双下肢面积=46（12年龄）%。烧伤新九分法部位 占成人体表% 占儿童体表%发部 3 头颈 面部 3 9*1 9+(12-年龄）颈部 3双上臂 7 双上肢 双前臂 6 9*2 9*2双手 5躯干前 13躯干 躯干后 13 9*3 9*3会阴 1双臀 5(女性6）双下肢 双大腿 21 9*5+1双小腿 13 9*5+1-（12-年龄）双足 7（女性6）身体状况2了解烧伤深度（三度四分法）n烧

3、伤（红斑烧伤）n浅烧伤 浅度烧伤n深烧伤 n 烧伤 深度烧伤烧伤程度与预后损伤组 织局部表现预 后表皮层皮肤灼红、 痛觉过 敏、干燥 无水疱37天愈合脱屑后初期 有色素加深、以后渐消 退、不留痕迹 浅 生发层 真皮乳 头层大小不一水疱形成泡壁较薄、 内含黄色澄清液体 、基底潮 红湿润、疼痛剧烈，水肿明 显无创面感染的情况下2 周左右愈合，有色素沉 着、不留瘢痕深 真皮层水疱壁较厚、基底苍白与潮 红相间、痛觉迟钝 ，有拔毛痛 无创面感染的情况下，34周愈合，留有瘢痕 皮肤、皮 下、肌肉 或骨骼 创面无水疱痛觉消失，无弹 性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、炭化成焦痂，痂下水肿 病理演变或继发 感染等

4、 因素，可使受损伤 深度 增加 身体状况3烧伤严重性分度 n轻度烧伤 面积9%。n中度烧伤 面积为10%29%面积不足10%。n重度烧伤 烧伤面积达30%49%达10%19%，并发休克、吸入性损伤合并较重的复合伤。n特重烧伤 烧伤面积达50%以上烧伤面积达20%以上已有严重并发症 身体状况4烧伤分期n急性体液渗出期(休克期) 烧伤后48小时内体液渗出，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。最大危险是低血容量性休克。体液渗出23h最快，8h达高峰，1236h减缓，48h后趋于稳定并开始回吸收躯干部及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可致机械性压迫n感染期 早期即可并发全身性感染全身性感染第二个高峰

5、焦痂在伤后23周进入组织溶解期“烧伤创面脓毒症”n修复期 炎症反应早期的同时开始组织修复。浅度烧伤 自行修复深烧伤残存上皮岛融合修复烧伤皮肤移植修复瘢痕增殖和孪缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍 严重烧伤因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物， 细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS、ARF、应激性溃疡等使病情复杂和加重心理社会状况n心理反应 恐惧、焦虑、绝望 n认知与期望值n个性特征n经济状况和家庭社会支持系统二、常见护理问题n疼痛n体液不足 n皮肤完整性受损n营养失调-低于机体需要量n窒息的危险三、治疗措施治疗措施治疗原则n现场急救n保护烧伤创面n防止和清除外源性污染n防

6、治休克和并发症n防治感染n促进创面愈合n降低致残率治疗措施1现场急救 n迅速脱离热源n抢救伤员生命n保持呼吸道通畅n保护创面治疗措施2防治休克n补液总量 (1)伤后第一个24小时每1%烧伤面积1.5ml（小儿2.0ml）/Kg体重，胶体液:电解质液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄/体重计算) (2)伤后第二个24小时第一个24小时计算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄或体重计算）。 (3) 伤后第三个24小时 视患者病情而定治疗措施2防治休克n输液种类胶体液:晶体液=0.5:1，重度烧伤可为0.75:0.75晶体液 首选平衡盐液、林格液,并适当补

7、充碳酸氢钠溶液胶体液 首选同型血浆度烧伤 输全血生理需水量 5%10%葡萄糖液胶体液、晶体液和水分交叉输入n输液速度输液速度宜先快后慢第1个8小时 补液总量的1/2第2个8小时 补液总量的1/4第3个8小时 补液总量的1/4治疗措施3抗感染治疗n预防局部及全身感染n早期、联合用药 4正确处理创面 n保护创面n减轻疼痛n促使创面早日愈合n减少疤痕四、病情监测与护理病情监测1尿量 n成人尿量3050ml/h、儿童20ml/h、婴儿10ml/h 2生命体征 n心率 成人小于120次/分、儿童小于140次/分n血压 不低于90mmHg 3中心静脉压（CVP) 正常值612cmH2On中心静脉压偏低、血

8、压低、尿量少，提示血容量不足，应加速补 液、多补胶体n中心静压升高，尿量也多，可能为补液已足或逾量，宜减慢补液 速度n中心静脉压很高，但尿量极少，可能有肾脏或心脏功能不全。n血压不低而尿量少，则表示可能有肾脏因素或电解质溶液和水份 补给不足。病情监测4一般情况n神志、精神状态 循环血量不足、脑组织缺氧 ，脑水肿n呕吐 查明原因：急性胃扩张或肠麻痹补液逾量、水 中毒或循环衰竭n周围循环组织灌注不良 加快输液病情监测5烧伤创面 n创面渗血、渗液、感染 6营养 n热量需要、热量供给n体重、营养状态、低蛋白血症、并发症 、创面修复护理 1.一般护理n体位休克期 取头低足高位，减少搬动，以保证脑部血液供

9、应舒适体位，抬高患肢高于心脏水平定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛n减轻疼痛观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素全身放松方法指导创面保护，包扎松紧度适宜使用镇痛药，并评价效果及时处理创面，操作轻柔，避免不良刺激，减少炎性疼痛n心理护理 开导、安慰、鼓励及健康教育，操作熟练，提高痛阈n生活护理 口腔护理，眼、鼻、会阴部清洁护理2合理补液 n立即建立有效静脉补液途径n制定补液计划 根据烧伤面积 计算输液总量，合理分 配每小时输液量及速度n严密监测并记录病情生命体征、中心静脉压意识和精神状态皮肤色泽及肢端温度n24小时出入水量n每小时尿量、颜色、比重n根据尿量调节输液速度护

10、理3.创面护理n包扎疗法抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换预防中暑n暴露疗法保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成调节室温于2832，湿度于70%左右随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面约束肢体防止抓伤定时翻身，避免创面因受压而加深环形焦痂者，注意观察肢体远端血运n半暴露创面护理保持创面干燥、预防感染。护理4.营养护理n呕吐者暂禁食n早期给予进流质饮食，口渴明显者，口服补盐液每次 不应超过200mln48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维 生素、易消化饮食n做好健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维 生素食物n保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲n准确记录出入水量，计算出每天摄入营养的热量思考题成年男性患者、体重60kg，双下肢被开 水烫伤后1小时入院。诊断为双下肢烫伤 40（浅）。n请估计患者第一个24h补液量并合理安排 补液计划。