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1、急腹症的诊断、鉴别诊断、及 处理原则（提纲） 济医附院 急诊科 贾振忠教授你知道，或患过急性腹痛吗？这是什么？急腹症 定义：急腹症指急性腹痛为突出表现的急性腹 腔内脏器病变，病变通常以外科手术治疗 为主要手段，临床上称之为外科急腹症。 急腹症病因复杂，临床表现不一，起病急 骤，腹痛明显，范围广泛，需涉及多个学 科，因此，正确的诊断，合理的手术方案 ，是处理急腹症的关键。 一、急腹症的诊断（1） 1.真实、全面的病史采集 （1）发病情况： 诱发及缓解因素，症状出现的先后、主次及演变过程 。如：腹部外伤出血及脏器穿孔；饱食后胃十二指肠 溃疡穿孔，胆囊穿孔，胰腺炎；剧烈运动后肠扭转，尿 路结石；先发
2、热后腹痛多见内科疾病；炎症开始腹痛 轻，逐渐加重；空腔脏器穿孔、梗阻、破裂起病突然剧 烈。 （2）性质： 持续性钝痛或隐痛多见炎症、出血刺激腹膜。阵发性绞 痛多见空腔脏器梗阻；持续性疼痛阵发性加剧多见梗 阻与炎症并存。 （3）程度： 急性炎症较轻（如阑尾炎）；空腔脏器梗阻绞痛剧烈 ；急性穿孔、重症胰腺炎、宫外孕剧痛加休克。一、急腹症的诊断（2） （4）部位： 腹痛的先发部位，最明显的部位及牵涉痛与疾病有密切联 系。右下腹多见于阑尾炎，右上腹痛多见于胆囊炎、胆石 症；如有外伤，左季肋区-脾破裂，右下胸肝破裂；转 移性右下腹痛多见于阑尾炎；右肩部放射痛多见于胆囊炎 并胆囊结石；背部反射多见于重症胰
3、腺炎；会阴部放射多 见于输尿管结石。 （5）胃肠道症状（恶心，呕吐，腹泻）： 呕吐频繁多见于高位梗阻；低位梗阻呕吐出现晚，呕出物 呈粪水样；盆腔脓肿大便次数增加；肠套叠多黏液血便； 完全梗阻排气排便消失；结肠炎多有便秘或腹泻。 （6）其他 溃疡病史多见胃十二指肠穿孔；右上腹反复 发作性疼痛多为胆石症；有手术史多见肠粘连；腹膜炎病 人多有高热寒战；泌尿系结石病人多有尿频、尿急、血性 尿；妇产科疾病多有阴道流血。一、急腹症的诊断 （3） 2.体格检查： 手掌应温暖，动作应轻柔，语言和蔼，以征得病人的 协作。 （1）一般情况 （姿态、表情）： 腹膜炎病人多屈膝、弯腰、静卧不动；肠梗阻者多辗转不 安、
4、大汉淋漓；胆道蛔虫病人多满床乱滚；有腹腔出血病 人多面色苍白、表情淡漠；肝胆疾病多有黄疸。 （2）腹部检查 视诊： 呼吸受限，腹胀，肠型，胃肠逆蠕动；触诊：压痛，腹肌 紧张，反跳痛的部位、范围及程度，注意少见的安静腹， 假阴性，老年患者；叩诊：鼓音、实音及浊音的部位，肝 浊音界，移动性浊音；听诊：肠鸣音减弱、亢进、消失、 气过水声，听诊一分钟以上才出现一次肠鸣音为肠鸣音减 弱，连续3分钟未闻及肠鸣音为肠鸣音消失；直肠指检。一、急腹症的诊断 （4） （3）辅助检查 1）实验室检查： 感染白细胞数和分类有提示；出血血红蛋白降低 ；尿路结石血性尿；胰腺炎胰淀粉酶显著升高。 2）影象学检查： X线检查
5、：膈下游离气体胃肠道穿孔，产气杆菌感染， 气腹术后；多个梯状液平肠梗阻；泌尿结石阻光影； 钡灌肠出现杯口状影肠套叠。 超声检查：对腹腔实质性器官、囊性器官有较大优势。 CT和MRI：适用于实质性脏器病变，腹腔占位性病变， 动脉瘤，门静脉炎，诊断价值往往超过超声。 3）腹腔穿刺或灌洗： 不凝血实质脏器破裂；淡红色液体急性胰腺炎； 暗红色液体脏器血运障碍；抽出血静止后凝固穿刺针 误入血管。二、鉴别诊断（1） 1、鉴别是否为外科急腹症： 1）最早突发出现腹痛多为外科急腹症，内 科疾病腹痛出现晚且不是最突出表现。 2）先发热后腹痛多为内科疾病，反之为外 科疾病，心绞痛有心脏病体征，肺炎有呼 吸困难等呼
6、吸道症状。 3）部位明确，压痛拒按，呼吸受限，腹膜 刺激征为外科急腹症，内科疾病二、鉴别诊断（2） 2、鉴别疾病性质，可分为六类： 1）急性炎症： 急性阑尾炎、胆囊炎、急性胰腺炎多为持续性疼痛 ，开始轻，逐渐加重，痛有定点，伴发热及腹膜刺激 征。 2）急性穿孔： 胃十二指肠急性穿孔，外伤性穿孔，病理性穿孔 。炎症范围广，发病急骤，疼痛剧烈，腹膜炎广泛， 多有气腹征，腹腔穿刺可协助诊断。 3）腹腔内出血： 外伤性肝、脾破裂，宫外孕破裂，多见外伤史+腹膜 炎症状+失血性休克+移动性浊音。二、鉴别诊断（3） 4）梗阻： 肠梗阻、胆道梗阻、输尿管梗阻，多为阵发性剧 烈疼痛，胆管梗阻多有黄疸和发热，输尿
7、管结石梗阻 多有血尿，无明显腹膜炎刺激症状。 5）绞窄： 绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等，急性剧痛，腹膜 炎刺激症状，血性腹水。 6）血管病变： 急性栓塞多见于慢性房颤患者的栓子脱落致肠系 膜动脉、脾动脉、肾动脉栓塞，血栓形成多见于门静 脉炎伴肠系膜静脉血栓形成，动脉瘤破裂及血栓形成 。与急性绞窄性肠梗阻大致相似。二、鉴别诊断（4） 3、病变在哪个器官 （1）根据疼痛性质、部位及阳性体征： 应结合解剖知识，根据腹部的分区，分析压痛 固定点、外伤部位。 （2）根据某些特殊体征： 肠梗阻肠鸣音亢进、气过水声；胆石症病人 黄疸；尿路梗阻血性尿；阑尾炎转移性 右下腹痛；肠套叠黏液血便；宫外孕阴道 流血
8、；急性胰腺炎尿及血中胰淀粉酶升高并 B型超声及CT可帮助诊断。二、鉴别诊断（5） （3）对其进行临床原则性分类： 因急性腹痛虽不能立即找到病因，但治疗原则正确 设手术的未能及时手术而延误病情，结合临床实践，分 为根本不需要手术的腹痛，同样需要急症手术疾病，不 需要急症手术的疾病 根本不需要作手术：肺炎、胃肠炎、过敏性紫癜、 铅中毒脊柱源性腹痛、急性心肌梗塞、糖尿病、腹性癫 痫。 不需要急症手术：肠系膜淋巴结炎、髂窝淋巴结炎 、输尿管结石、肾盂炎、输卵管炎、黄体破裂、急性肠 炎、精索炎、结核性腹膜炎、腹膜后血肿、腹壁损伤。 同样需要急症手术：胃十二指肠急性穿孔、胰表急性穿 孔、肠穿孔、Mecke
9、l氏憩室穿孔、宫外孕破裂、卵巢 囊肿扭转、急性胰腺炎并感染。三.处理原则 （1） 1、仍未确诊，暂作观察 （1）腹痛超过三天，病情稳定而好转。 （2）腹膜炎刺激挣以减轻或消失。 （3）全身情况欠佳，不能耐受手术，待 一般情况改善后再行手术治疗观察期间应 治疗症状 腹部体征 实验室检查结果，中转 手术治疗三.处理原则（2） 2、手术适应症（急诊剖腹探查术） （1）剧烈腹痛经短期非手术治疗（1012小 时）无缓解或加重 （2）进行性腹腔内出血征象，经输血 输液治 疗以后 ，休克难以缓解或好转后又加重者 （3）空腔脏器穿孔较大，难以自行闭合者 （4）肠梗阻严格非手术治疗仍无效，怀疑肠 道血运障碍。
10、（5）发病原因不明，并有明显腹膜炎刺激征 ，经短期治疗为见轻，反而范围扩大或弥漫性腹 膜炎 三.处理原则（3） 3、手术原则 先救生命，其次切除病灶，力求简单而 解决问题，条件允许力争一次解决问题， 欠佳则分期手术;手术操作： 轻、细、准、 速，减少并发症的发生。 4、探查 炎性病灶组织变硬，肿胀 充血；梗阻 进端扩张，远端萎缩；穿孔纤维素沉 积并大网膜。三.处理原则（4） 5.手术的进展 （1）扩大化手术：胃癌的左上腹联和脏器切除 ，肝三叶切除术，无血肝叶切除术，骨盆多脏器 切除术等术式。 （2）高难度手术：高位胆管癌切除，肝脏移植 术，心肺联合移植术。 （3）保留手术：低位直肠癌保肛术，保留幽门 的胰十二指肠切除术，保脾 手术。 （4）微创手术：腹腔镜下胆囊切除术及重症胰 腺炎的引流术，胆道镜、关节镜、宫腔镜、血管 内腔镜等在临床的应用。压疮临床治疗新进展济宁医学院临床学院济宁医学院附属医院 贾振忠 教授 骶尾部压疮 清创肌皮瓣转移修复痊愈结束语急腹症的正确诊断及处理是对外科医 生的严峻考验，是三基知识、综合分析、 独立思考、知识积累、工作责任心的开卷 考试，必须做到实践升华再实践再 升华，才能减少失误或不失误。
