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1、 糖糖 尿尿 病病 诊诊 治治青岛解放军第401医院北院区内分泌科杨凌辉主要内容主要内容u 诊断与分型u 口服抗糖尿病药治疗u 胰岛素治疗u 糖尿病酮症酸中毒糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释诊断新标准的解释u 糖尿病诊断是依据空腹、任意时 间或OGTT中2小时血糖值u 空腹指至少8小时内无任何热量摄
2、入u 任意时间指一日内任何时间，无 论上次进餐时间及食物摄入量u OGTT是指以75克无水葡萄糖为负 荷量，溶于水内口服 (如用1分子 结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服口服OGTTOGTT试验试验u 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血 后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水 葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则 为82.5克）u 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做 剧烈运动，无需卧床u 从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时 、2小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时 血）口服口服OGTTOGTT试验试验u试验前3日每日碳水化合物摄入量不 少于150克u试验前停用影响OG
3、TT的药物如避孕药 、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯 妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激 素者不作OGTT糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点u 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖 尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标 准内三个标准之一 复测核实。如复测未 达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查 明确u 急性感染、创伤、循环或其他应激情况 下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断 为糖尿病，须在应 激过后复查IGRIGR（IFGIFG及及/ /或或IGTIGT）及糖尿病诊断标准）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）空腹血浆糖 (mmol/l)2小时血浆糖 (mmol/l)正常140mg/dL,HbA
4、1C8 % 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素 补充治疗可控制 继续联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗口服降糖药分类口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪 格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈p双胍类药物:二甲双呱p胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖口服降糖药适应症口服降糖药适应症q用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者p1型糖尿病与胰岛素配合治疗磺脲类药物分类磺酰脲类分类磺酰脲类分类q第一代甲磺丁脲 ( tolbutamide )氯磺丙脲 ( chl
5、orpropamide )q第二代格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide )格列喹酮 ( gliquidone )q第三代格列美脲 ( glimepiride )磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学化学成份格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰时间3- 4 3- 4 1- 2 6- 12 2- 3 半 衰 期 6- 12 6- 12 2- 4 2- 4 3 维持时间16- 24 10- 20 8- 12 8- 12 清除途径50%尿 50%粪便 60- 70%尿 20%粪便 90%尿 10%
6、粪便 90% 尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物（格列美脲）（格列美脲）l所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单 位），结合快、解离快l降糖作用显著、有效药物剂量低l刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（ 在相同控制血糖条件下）l低血糖事件发生率低l对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好l增加体重不明显l胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌 肉组织的GLUT4的活性（数量）l每日服药一次，依从性好磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用l 磺
7、脲类主要副作用为低血糖- 低血糖 发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且 持续时间长，导致永久性神经损害l可能的心血管不良反应-有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感 的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应诺和龙诺和龙 模拟自然模拟自然 恢复生理性胰岛素恢复生理性胰岛素 分泌安全性及耐受性分泌安全性及耐受性l无肾毒性作用l无严重低血糖l不影响心肌细胞，对心血管无负面作用*l无肝毒性作用l胃肠道反应罕见l不加速细胞功能衰竭* Diabetologia (2001) 44: 747-756双胍类药物双胍类药物q种类苯乙双胍二甲双胍q作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖
8、的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取双胍类（二甲双胍）药物优点双胍类（二甲双胍）药物优点l降糖作用明显，存在剂量效应关系最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5gl治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒l应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素 明显高者为首选l不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细 胞l具有调脂、抗凝作用双胍类药物副作用双胍类药物副作用l常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻l乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要 注意
9、l服用苯乙双胍的患者相对多见胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂格列酮类的作用机制格列酮类的作用机制(1)(1)高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 )PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、 PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发 现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素 作用的重要调控子。New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001TZD的常用剂量药物常用剂量罗格列酮
10、4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天） Rosiglitazone package insert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用l头痛、乏力、腹泻l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 。l部分患者的体重增加。l可加重水肿l可引起贫血和红细胞减少-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双 糖 酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖- - - -伏 格 列 波 糖- -拜唐苹拜唐苹: : 抑制糖的分解延缓糖的吸收抑制糖的分解延缓糖的吸收X 竞争性抑制糖苷酶 X 减慢葡萄糖吸收入血 X 使餐后血糖峰
11、值降低 X 干预IGT - -糖苷酶抑制剂（拜唐苹）糖苷酶抑制剂（拜唐苹） 一线治疗药物v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用v作用不会随用药时间推移而降低v无严重的不良反应：对肝、肾无影响2 2型糖尿病实用目标和治疗（型糖尿病实用目标和治疗（第3版） 亚太地区2型糖尿病政策组2002年5月口服药物的联合应用口服药物的联合应用联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护 细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物
12、可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素2型糖尿病联合疗法的原则口服药物的联合应用口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类胰岛素结构n胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激 素n分子量为5734道尔顿nA链：21氨基酸；B链：30氨基酸n酸性，等电点为5.3n不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同胰岛素分泌和代谢基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍
13、半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30% 50% 50%50% 70% -100% 40%70% 150% 10%100% 100%2型糖尿病糖耐量低减出现胰岛素抵抗正常糖代谢Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病l口服药无效者l急性并发症或严重慢性并发症l应激情况(感染,外伤,手术等)l严重疾病(如结核病)l肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种
14、继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等2型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。 2）有严重慢性并发症。 3）创伤、大手术。 4）肝、肾功能不全。 5）妊娠期及哺乳期； 6）口服磺脲类降糖药继发失效。 7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。 8）显著消瘦的病人。 9）空服血糖高于13.9mmol/L时。胰岛素补充治疗n补充治疗的适应证n补充治疗的方法在T2DM中使用睡前NPH的理论依据n能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖n中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm）用 药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐 渐增加的胰岛素抵抗（
15、黎明现象）n最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 am ），易于自我监测血糖，避免出现低血糖n依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)胰岛素补充治疗l口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH FPG控制满意后白天餐后血糖可以明显改善为改善晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH 联合口服抗糖药l 每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛 素促分泌剂胰岛素补充治疗转换至替代治疗n外源胰岛素用量接近生理剂量时改成 替代治疗n先停用口服药改为INS 替代治疗nINS替代后，日剂量需求大（IR 状态 ）再联合口服药治疗：如增敏剂，a 糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点（1
