甲状腺疾病诊断与治疗

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1、甲状腺常见疾病的诊断和治疗（一） 项城市中医院普外二科毕大磊甲状腺 是人体内最大的内分泌腺，分 左右两叶，中间以峡部相连， 峡部有时伸出一锥体叶和甲状 提肌与舌骨相连；平均重量为 20-40g（成人）；峡部位于2- 4气管软骨；侧叶上极平甲状 软骨，下极平5-6气管环，吞咽 时可随喉部上下移动。有两次 被膜：内层叫固有被膜，外层 为启固定作用，因易于剥离称 外科被膜。两膜之间分布有血 管、淋巴管、神经及甲状旁腺 。 甲状旁腺动脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉3静脉甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉2神经喉上神经喉返神经甲状腺功能 甲状腺有合成、贮存和分泌甲 状腺素的功能，其结构单位为 滤泡。甲状腺

2、素作用：1.加快全身细 胞利用氧的效能，加速蛋白质 、碳水化合物和脂肪的分解， 全面增高人体的代谢，增加热 能的产生；2.促进人体的生长 发育，在出生后影响脑与长骨 的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层 下丘脑垂体前叶系统 的控制和调节。正反馈副反馈下丘脑甲状腺垂体前叶甲状腺疾病单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌单纯甲状腺肿是指非炎症和非肿瘤原因所导致的、不伴 有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。在任何年 龄均可患病，多见于女性，本病常发生于青春 期和妊娠期内 。 病因（一）原料（碘）乏 地方性甲状腺肿、退变（二）生理性

3、甲状腺肿 可自愈（三）合成或分泌障碍 含硫脲食物及药物（ 久食萝卜、白菜）等。（四） 肾脏碘清除率增高、致甲状腺肿物质致病临床症状与表现：早期常无任何症状。发展至重度肿大时可 引起压迫症状。压迫气管可引起呼吸困难、咽下困难、声音 嘶哑；压迫血管致血液回流障碍可出现面部青紫、水肿，颈 部与胸部浅表静脉扩张。患者还可有头晕，甚至晕厥发生， 但均较少见。 诊断 甲状腺一般呈弥漫性轻中度肿大，质地软，早期 无结节，有多年病史者，甲状腺肿大常不对称，表面不 光滑，呈小叶状或结节状。肿大严重时，可有静脉充血，有 Pemberton征。 辅助检查（一）甲状腺激素及抗体测定 T3/T4三、四甲状腺原氨酸（二）

4、B超 有助于发现囊性、实质性、混合性多发结节。（三）颈部X线 可发现胸骨后甲状腺结节及钙化，气管受 压、移位及狭窄的有无。 治疗 1.内科治疗：原则是对因治疗，针对有明确病因者。若无明确病因，甲状腺激素药物治疗为主，治疗前必须检查 TSH基础水平及TSH兴奋试验。结合检查结果，选择是否甲状 腺激素治疗。 2.外科治疗：甲状腺大部切除术指征：因气管、食 管、喉返神经受压者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影 响生活、工作；结节性甲状腺肿继发甲亢；结节性甲状腺 肿疑有恶变者。 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism，简称甲亢)， 是指甲状腺本身的病变引发的 甲状腺毒症。其病因

5、主要是弥 漫性毒性甲状腺肿(Graves病) 、多结节性毒性甲状腺肿和甲 状腺自主高功能腺瘤(Plummer 病)。 诊断：临床表现为甲状腺肿大、急躁、易怒、失眠、怕热、 多汗、双手颤动、皮肤潮湿、食欲亢进的消瘦、心悸、内分泌 紊乱、脉率快（100次/分）、脉压大（收缩压高）等。特殊检查：1.基础代谢率（脉率-脉压）-110；10正常，+ （2030）轻度+（3060）中度， +60以上为重度。一般在清晨病人完全安静、空腹时测量血压、脉率。一般在清晨病人完全安静、空腹时测量血压、脉率。 2.2.甲状腺摄甲状腺摄131131碘率测定碘率测定 正常甲状腺正常甲状腺2424小时内摄取入体总小时内摄取

6、入体总131131碘碘 量的量的30304040。若在。若在2 2小时内超过总量的小时内超过总量的2525，或在，或在2424小时内小时内 超过总量的超过总量的5050，且吸，且吸131131碘高峰提前出现，都表示有甲亢。碘高峰提前出现，都表示有甲亢。 3. 3.血清血清T3T3和和T4T4测定测定 血清血清T3T3可高于正常可高于正常4 4倍左右，而倍左右，而T4T4仅为正常仅为正常 的的2 25 5倍，因此倍，因此T3T3更为敏感。更为敏感。 治疗：外科治疗手术、抗甲状腺药物及放射性131碘是治疗甲亢 的主要方法。 手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲 亢；腺体较大的甲亢，

7、伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；抗 甲状腺药物或131碘治疗后复发者；妊娠早、中期的甲亢病人具 有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。 青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能 耐受手术者为手术禁忌证。 术前准备：术前准备：l1一般准备：精神安慰，必要时可适当应用镇静剂或安 眠药，消除病人的恐惧心理。心率过快者，可口服普奈 洛尔(心得安)10mg，每天3次。发生心力衰竭者，应予以 洋地黄制剂。 2术前检查：除常规检查外，还应包括：颈部摄片， 了解有无气管受压或移位；心电图检查；喉镜检查 ，确定声带功能；测定基础代谢率。 3药物准备：是术前准备的重要环节。 (1)硫氧嘧啶类

8、药物加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，消除 甲亢症状，一般用药24个月，再用碘剂2周左右后手术 。此法安全可靠，缺点是准备时间较长，硫氧嘧啶类药 物能使甲状腺肿大和动脉性充血。因此必须加用碘剂2周 ，待甲状腺缩小变硬，动脉性充血减轻后手术。(3)普奈洛尔：是肾上腺素能受体阻滞剂，能控制甲亢症状，且 用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时 间，但病人体内甲状腺素并不降低。一般认为可用于甲亢症 状不严重、腺体体积不太大、不存在心律紊乱的病人，以及 以上述方法处理后心率减慢不显著者，或硫氧嘧啶类药物应 用后副作用大者。剂量从每天60mg开始，每6小时给药一次 。剂量逐日增加，随心率而调节，一

9、般至每天160mg，服药4 7日后待心率降至正常，才可以施行手术。由于普奈洛尔 在体内半衰期不到8小时，故于术前12小时必须再口服一 次。术后继续服用47天。术前不用阿托品，以防心动过速 。哮喘病人及心动过缓者禁用。(2)单用碘剂：用药23周甲亢症状 控制后才可进行手术。适用于症状 不重，以及继发性甲亢和高功能腺 瘤病人。手术及手术后注意事项手术及手术后注意事项l 1麻醉通常采用气管插管全身麻 醉。尤其对腺体较大，并有气管受 压、移位、胸骨后甲状腺肿或气管 软化，以及精神紧张者。以保证术 中呼吸道通畅，顺利完成手术。腺 体较小者，可采用颈部阻滞麻醉。 2手术操作应轻柔、细致，按解 剖层次进行，

10、严密止血，避免损伤 喉返、喉上神经，保护甲状旁腺。 充分显露腺体，紧贴甲状腺上极结 扎切断甲状腺下动脉，应在颈总动 脉内侧，结扎甲状腺下动脉主干， 以免损伤喉返神经。通常需切除腺 体的8090，l同时切除峡部，保留68g 甲状腺组织(成人拇指末节 大小甲状腺组织相当于3 4g)。腺体切除过少，术后 甲亢易复发；切除过多，术 后易发生甲状腺功能低下( 如粘液性水肿)。必须保留 两叶腺体背面部分(图34-4) ，以免损伤喉返神经和甲状 旁腺。术野常规放置引流管 2448小时（或负压吸引器 ）。 l3术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、 脉搏和血压的变化。如脉率过快、体温升高应 充分注意，可肌内注

11、射鲁米那钠或冬眠合剂 号。病人采取半卧位，以利呼吸和引流创口内 积血。帮助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。 术后要继续服碘剂，由每日3次，每次16滴开始 ，逐日每次减少1滴，710天后停用。 手术的主要并发症手术的主要并发症 1术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发 生在术后48小时内。如不及时发现、适当处理，则 可发生窒息而危及生命。常见原因为： l出血及血肿压迫，多数为保留甲状腺切面渗血， 颈前肌群或软组织出血；偶尔为血管结扎线脱落所 引起。 l喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插 管引起。术前服用抗甲状腺药物过度，合并有甲状 腺功能减退者容易发生。 l气管塌陷，由于甲状腺肿长期

12、压迫气管，可致气 管软骨环软化。甲状腺未切除前，由于腺体的牵拉 ，气管不致塌陷；甲状腺大部分(包括峡部)切除后， 可使软化的气管塌陷，加上肺内负压作用，更加重 气管塌陷。 l双侧喉返神经损伤，很少发生。双侧喉返神经后 支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。 2喉返神经损伤多数系手术直接损伤，如神经被切断、扎住、 挤压及牵拉等。少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。 可分暂时性和持久性损伤二种 。声嘶及发声无力是单侧喉返 神经瘫痪仅有的症状，双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的 声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外 展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。3喉上神经损伤多数系分离切断甲状

13、腺上动、静脉时未贴 近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。 4甲状旁腺功能减退 (hypoparathyroidism)手术时甲状旁腺 被误切、挫伤或血液供应受损，均 可引起甲状旁腺功能减退。该并发 症并不少见，但因只要有一枚功能 良好的甲状旁腺保留下来，就可维 持甲状旁腺的正常功能，故临床上 出现严重手足抽搐者并不多见。 5甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲亢手术后危及生命的并发症之一。多数发生于手术后1236小时。主要表现为发热和心率增快，症状往往 发展很快，体温可迅速升至39，脉率增至120140次/分以上。可出现烦 躁不安、谵妄，甚至昏迷；也可表现为神志淡漠、嗜睡。可有呕

14、吐及水泻 ，以及全身红斑及低血压。 治疗重点是降低血液循环中甲状腺素的浓度，控制心肺功能失调，预防和 治疗并发病。包括： (1)一般治疗：包括应用镇静剂，物理或药物降温，预防性应用抗生素，充 分供氧及补充能量，维持水、电解质及酸碱平衡。镇静剂可采用苯巴比妥 钠100mg，或冬眠合剂号半量，肌内注射68小时一次。 (2)应用抗甲状腺药物：阻断甲状腺激素的合成，一般首选丙基硫氧嘧啶， 每次200300mg，每6小时口服一次，神志不清者可经鼻饲管中注入。 (3)应用碘剂：口服卢戈溶液，首次60滴，以后每46小时服3040滴。(4)降低周围组织对甲状腺素的反应：受体阻滞剂，可用普奈洛尔口服每 次208

15、0mg，每46小时一次，但应监控血压及心电图。还可用利血平1 2mg肌内注射，或胍乙啶1020mg口服。 (5)肾上腺皮质激素的 应用：一般用氢化 可的松300mg于24 小时内静脉滴注。 预防关键在于甲亢 手术前应有充分、 完善的准备，使血 清甲状腺素水平及 基础代谢率达到或 接近正常，脉率降 低至90100次/分 ，其它甲亢的症状 有明显改善。 甲状腺危象甲状腺炎甲状腺炎（1）亚急性甲状腺炎又称巨细胞性（肉芽肿性）甲状腺炎。病毒性 上呼吸道感染之后常出现。 诊断 病前1-2周有上呼吸道感染病史。 治疗 泼尼松5mg，Q6h，2周后减轻，全程1-2个月。抗生素无效。（2）慢性淋巴细胞性甲状腺

16、炎又称桥本甲状腺肿。是一种较常 见的甲状腺自身免疫性疾病。表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴 甲状腺功能减退，较大腺肿可伴压迫症状。 诊断 甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄碘131量减少，结 合血清检查可帮助诊断，必要时可行穿刺活检明确诊断。 治疗 可使用甲状腺干制剂治疗，必要时可手术切除，排除恶变 。 甲状腺瘤甲状腺瘤甲状腺瘤是常见的良性肿瘤。形态学分滤泡状和 乳头状囊性腺瘤，前者多见。 表现为颈部圆形或椭圆形结节，多单发。稍硬， 表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，多数无 症状。乳头状囊性瘤较大时容易发生出血。 治疗因甲状腺腺瘤有引起甲亢（20%）或恶变（ 10%）的可能应早期行大部或部分切除术。标 本须