腹痛待查病例讨论

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1、1 1腹痛待查病例讨论腹痛待查病例讨论2 2 （第一天（第一天1919：3030）患者女，）患者女，8181岁，因腹痛岁，因腹痛 、呕吐伴胸闷、呕吐伴胸闷30min30min至内科就诊。既往有冠至内科就诊。既往有冠 心病、房颤病史心病、房颤病史5 5年，不规则服用阿司匹林年，不规则服用阿司匹林 ，否认其他病史。，否认其他病史。 查体：查体：T36.7T36.7，P88P88次次/min/min，R24R24次次/min/min， BP135/80mmHgBP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸。神志清，痛苦貌，呼吸 浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房

2、 颤律，腹平软，无肌紧张，上腹部压痛，颤律，腹平软，无肌紧张，上腹部压痛， 无反跳痛，肠鸣音基本正常，无反跳痛，肠鸣音基本正常，4646次次/min/min。 3 3 辅助检查辅助检查： （ 1 1）血常规：血常规：WBC9.7010WBC9.70109/L/L， N0.31N0.31 ,HGB126g/L,PLT17510,HGB126g/L,PLT175109/L/L。 （ 2 2）D-D-二聚体：二聚体：224.5ug/L224.5ug/L。 （ 3 3）血淀粉酶：）血淀粉酶：71U/L71U/L。 （ 4 4）心梗三项：）心梗三项： cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-

3、MB20U/LcTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。 （5 5）ECGECG示：房颤，心室率示：房颤，心室率8484次次/min/min。 （6 6）上腹部）上腹部CT+CT+增强：示食管裂孔疝。增强：示食管裂孔疝。 4 4 IMPIMP：腹痛待查：腹痛待查 食管裂孔疝食管裂孔疝 （2121：0000）内科转诊于外科，请胸外科会诊）内科转诊于外科，请胸外科会诊 后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃 粘膜等治疗，粘膜等治疗，患者胸闷、呕吐症状减轻，患者胸闷、呕吐症状减轻， 腹痛不缓解。腹痛不缓解。 （第二天（第二天0808：101

4、0）患者仍诉腹痛，无发热，）患者仍诉腹痛，无发热， 腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸 外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继 予保守治疗。予保守治疗。5 5 （第二天（第二天1717：3030）患者突发）患者突发暗红色血便约暗红色血便约 400ml400ml，心室率增快约，心室率增快约110110次次/min/min。考虑考虑 下消化道出血下消化道出血 。请消化科会诊后收住入请消化科会诊后收住入 院。院。1010天后患者治愈出院。天后患者治愈出院。6 6 问题：患者的最终诊断是什么？诊断依据问题：患者的最终诊断是什么？诊

5、断依据 是什么？是什么？7 7 消化科当晚急诊行肠镜检查示：部分回结消化科当晚急诊行肠镜检查示：部分回结 肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。 立即联系介入放射科，急诊立即联系介入放射科，急诊DSADSA行选择行选择 性肠系膜上动脉造影，证实为性肠系膜上动脉造影，证实为慢性血栓形慢性血栓形 成基础上的急性肠系膜上动脉栓塞。成基础上的急性肠系膜上动脉栓塞。予予 溶栓治疗溶栓治疗+ +肠系膜上动脉血管支架植入治疗肠系膜上动脉血管支架植入治疗 。2h2h后腹痛症状逐渐减轻、消失。后腹痛症状逐渐减轻、消失。8 8食管裂孔疝食管裂孔疝 胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸

6、腔纵胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵 隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、 肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹 部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。 患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状 。型患者内科保守治疗效果良好，一般型患者内科保守治疗效果良好，一般 无需手术。无需手术。 9 9食管裂孔疝分型食管裂孔疝分型1010手术适应症手术适应症 1. 1. 、型；型； 2.2.伴严重反流性食管炎，内科治疗伴严重反流性食管炎，内科治疗6 6个月以个月以

7、上无效；上无效； 3.3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发 症者；症者； 4.4.重度重度BarrettBarrett食管或疑有癌变者。食管或疑有癌变者。 本例患者属本例患者属型食管裂孔疝，无明显并发症型食管裂孔疝，无明显并发症 。1111肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 （1 1）肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 占占40%50%40%50% （2 2）肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生 。 （3 3）肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬

8、化门脉高压所致可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致 血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术 造成血管损伤。造成血管损伤。 1212肠系膜上动脉的解剖131314141515肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 BerganBergan提出提出剧烈急腹痛剧烈急腹痛、器质性心脏病器质性心脏病和和 强烈的胃肠道排空症状强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹（恶心、呕吐或腹 泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如 心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附心梗后、心瓣膜病、

9、房颤、心内膜炎等附 壁血栓，也可来自主动脉壁上的粥样斑块壁血栓，也可来自主动脉壁上的粥样斑块 ，由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术，由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术 前诊断困难，术中需切除大量肠管，术后前诊断困难，术中需切除大量肠管，术后 遗留营养障碍，遗留营养障碍，预后差，死亡率高。预后差，死亡率高。1616 病人早期腹部绞痛病人早期腹部绞痛症状严重症状严重，而，而腹部体征腹部体征 与其不相称与其不相称，是急性肠缺血的特征之一，是急性肠缺血的特征之一， 可有可有血性呕吐物血性呕吐物或或排出暗红色血便排出暗红色血便。 选择性选择性肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影对本病有较高的对本病有较高的

10、诊断价值，并可行血管内介入治疗。诊断价值，并可行血管内介入治疗。 针对该病，临床医师需提高认识，争取早针对该病，临床医师需提高认识，争取早 期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活 率，从而改善预后。率，从而改善预后。1717A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度狭窄，接近闭塞； B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况； AB1818C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前跳，支架未完全覆盖狭窄段； D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。CD1919 临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动

11、脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，具有动脉栓塞的高危因素。林，具有动脉栓塞的高危因素。 且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解，且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解， 而腹痛仍持续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全而腹痛仍持续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全 解释病情，解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单此时临床医师一定不能满足于这一单 一诊断一诊断，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。 该患者由于该患者由于诊断、治疗及时有效诊断、治疗及时有效，避免了广泛肠，避免了广泛肠 缺血坏死，极大改善了预后。缺血坏死，极大改善了预后。2020谢谢大家！谢谢大家！