贾树山无痛消化内镜检查的麻醉与安全

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1、无痛消化内镜检查的麻醉与无痛消化内镜检查的麻醉与 安全安全 贾树山贾树山无痛消化内镜检查是无痛消化内镜检查是“ “无痛医院无痛医院” ”的的 组成部分组成部分n n无痛消化内镜与局麻清醒的内镜检查相比无痛消化内镜与局麻清醒的内镜检查相比, , 毕竟属于全身麻醉毕竟属于全身麻醉, ,患者意识消失后咽喉保患者意识消失后咽喉保 护性反射减弱护性反射减弱, ,术中麻醉者与术者同时争夺术中麻醉者与术者同时争夺 口咽通道口咽通道, ,给气道保护和防范呕吐误吸带来给气道保护和防范呕吐误吸带来 较大困难较大困难四个问题值得关注四个问题值得关注n n(1)(1)使用何种麻醉药物较为安全使用何种麻醉药物较为安全?

2、 ?n n(2) (2)怎样监测镇静怎样监测镇静/ /麻醉深度麻醉深度? ? n n(3)(3)无痛消化内镜检查的禁忌证有哪些无痛消化内镜检查的禁忌证有哪些? ?n n(4)(4)麻醉护士能否担当此项麻醉工作麻醉护士能否担当此项麻醉工作? ?麻醉药物的选择麻醉药物的选择n n丙泊酚是一种脂溶性超短效静脉麻醉药丙泊酚是一种脂溶性超短效静脉麻醉药, ,有有 镇静、催眠和意识丧失作用镇静、催眠和意识丧失作用, ,但无镇痛作用但无镇痛作用, , 静脉注射时局部疼痛发生率约为静脉注射时局部疼痛发生率约为30%30%。n n咪唑安定是苯二氮类药咪唑安定是苯二氮类药, ,起效快起效快, ,作用时间短作用时间

3、短, , 容易使记忆忘却容易使记忆忘却, ,与丙泊酚合用可以加强镇与丙泊酚合用可以加强镇 静静n n阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼, ,有无痛有无痛 和镇静双重作用和镇静双重作用, ,但其呼吸抑制作用令人警惕但其呼吸抑制作用令人警惕n n近年来也有人试用依托咪酯代替丙泊酚进近年来也有人试用依托咪酯代替丙泊酚进 行无痛胃肠镜检查行无痛胃肠镜检查, ,但依托咪酯有肌肉抽搐但依托咪酯有肌肉抽搐 的不良反应的不良反应, ,作用时间比丙泊酚短作用时间比丙泊酚短, ,苏醒稍快苏醒稍快, , 也需要辅助其他药物。也需要辅助其他药物。无痛消化内镜的监测无痛消化内镜的监测n n无痛消化

4、内镜监测的基本内容包括血压、无痛消化内镜监测的基本内容包括血压、 脉搏、呼吸频率、心电图、脉搏氧饱和度脉搏、呼吸频率、心电图、脉搏氧饱和度 (SpO2)(SpO2)和意识水平等。和意识水平等。n n我们应特别注意缺氧危险的信号我们应特别注意缺氧危险的信号SpO295%SpO295% 。n n其下降的原因是通气受损其下降的原因是通气受损, ,主要来自麻醉后主要来自麻醉后 通气动力下降通气动力下降( (麻醉偏深麻醉偏深?)?)或患者气道部分或患者气道部分 阻塞阻塞, ,吸入氧不足。吸入氧不足。n n现在较新的内镜检查现在较新的内镜检查 专用面罩与传统鼻导专用面罩与传统鼻导 管吸氧相比管吸氧相比,

5、,其优点是其优点是 能保持气道通畅能保持气道通畅, ,不用不用 手控制手控制; ;与气管插管相与气管插管相 比比, ,能减少麻醉药用量能减少麻醉药用量 及术后咽喉痛及术后咽喉痛, ,降低了降低了 诱导和苏醒期出现的诱导和苏醒期出现的 急性血流动力学化急性血流动力学化n n一过性一过性SpO2SpO2下降如不超过下降如不超过80 s,80 s,一般不会产一般不会产 生严重不良转归生严重不良转归, ,但但SpO2SpO2下降确是麻醉偏深下降确是麻醉偏深 的警示的警示, ,提示应避免再给患者推注更多的镇提示应避免再给患者推注更多的镇 静药物静药物, ,同时采取相应的通气措施同时采取相应的通气措施,

6、,保护气道保护气道, , 以增加安全范围以增加安全范围, ,加快患者从麻醉状态下恢加快患者从麻醉状态下恢 复。故复。故SpO2SpO2可作为麻醉深度和安全的一种可作为麻醉深度和安全的一种 判断。判断。n n对于诊断性内镜和不复杂的治疗性内镜操对于诊断性内镜和不复杂的治疗性内镜操 作作, ,一般中度镇静一般中度镇静/ /麻醉即可麻醉即可, ,但对于内镜逆行但对于内镜逆行 胰胆管造影胰胆管造影(ERCP)(ERCP)、超声内镜、超声内镜(EUS)(EUS)等长时等长时 间或较复杂的内镜操作间或较复杂的内镜操作, ,镇静程度更要深一镇静程度更要深一 些。些。n nBISBIS可用以评价患者的意识水平

7、可用以评价患者的意识水平, ,但尚存在争但尚存在争 议议, ,一般使用较少。一般使用较少。PETCO2PETCO2的监测在普通内的监测在普通内 镜检查中意义不大。镜检查中意义不大。无痛消化内镜的禁忌证无痛消化内镜的禁忌证n n20082008年美国胃肠内镜学会年美国胃肠内镜学会(ASGE)(ASGE)发布发布镇镇 静与麻醉在消化内镜检查中的应用指南静与麻醉在消化内镜检查中的应用指南, , 同年中国医师协会消化医师分会也通过同年中国医师协会消化医师分会也通过 无痛苦消化内镜操作共识无痛苦消化内镜操作共识, ,但未见麻醉相但未见麻醉相 关的指南。关的指南。无痛消化内镜开展的硬件要求 无痛消化内镜开

8、展的硬件要求n n应成立内镜操作间应成立内镜操作间, ,配备完整的麻醉设备配备完整的麻醉设备( (麻麻 醉机、氧气、负压吸引等醉机、氧气、负压吸引等) )、药品、药品( (麻醉药、麻醉药、 抢救用药、止吐药等抢救用药、止吐药等) )、监侧仪及危救复苏、监侧仪及危救复苏 器械器械( (插管用具等插管用具等), ),并处于备用状态并处于备用状态; ;应设麻应设麻 醉后监护室醉后监护室(postanesthesia care unit, PACU),(postanesthesia care unit, PACU), 处理及监测术后患者出现的不良反应处理及监测术后患者出现的不良反应, ,使患使患 者平

9、稳过渡到离院者平稳过渡到离院, ,确保患者安全。确保患者安全。无痛消化内镜适应证和禁忌证首先应遵循消无痛消化内镜适应证和禁忌证首先应遵循消 化内检查和治疗的适应证和禁忌证化内检查和治疗的适应证和禁忌证, ,对于消对于消 化道出血风险较高的患者的检查和治疗化道出血风险较高的患者的检查和治疗( (比比 如食管和胃底静脉曲张的内镜下治疗如食管和胃底静脉曲张的内镜下治疗), ),对于对于 需要对上消化道注水需要对上消化道注水( (部分上消化道超内镜部分上消化道超内镜 检查和治疗检查和治疗) )或者怀疑上消化道梗阻的患者或者怀疑上消化道梗阻的患者, , 建议不进行无痛消化内镜检查或治疗建议不进行无痛消化

10、内镜检查或治疗, ,或者或者 在气道保护的同时在气道保护的同时, ,再行无痛消化内镜检查再行无痛消化内镜检查 。麻醉的适应证麻醉的适应证n n(1)ASA (1)ASA 级的患者级的患者, ,年龄一般年龄一般6 6个月至个月至7070岁岁n n(2)(2)检查时间应检查时间应3 h,3 h,出血及体液丢失不多者出血及体液丢失不多者, ,估计估计 术后不会发生大出血、呼吸道堵塞、软组织肿胀术后不会发生大出血、呼吸道堵塞、软组织肿胀 压迫肢体血运等并发症者压迫肢体血运等并发症者; ; n n(3)(3)术后疼痛不剧烈且能在家中自行止痛者术后疼痛不剧烈且能在家中自行止痛者, ,无早期无早期 离床活动

11、禁忌的内镜检查治疗离床活动禁忌的内镜检查治疗, ,患者或陪伴亲友对患者或陪伴亲友对 术前、术后护理指导具备充分理解能力者术前、术后护理指导具备充分理解能力者; ; n n(4)ASA(4)ASA 级患者在接受完善的治疗和调整后级患者在接受完善的治疗和调整后, , 处于稳定或代偿状态处于稳定或代偿状态, ,亦可在密切监测下接受无痛亦可在密切监测下接受无痛内镜检查。内镜检查。麻醉的禁忌证麻醉的禁忌证n n(1) (1)孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女; (2); (2)有常规内镜检查禁忌证有常规内镜检查禁忌证; ;n n(3) (3)高危婴儿、高危婴儿、66个月不宜无痛内镜检查治疗个月不宜无痛内镜

12、检查治疗; ;n n(4) (4)严重阻塞性肺部疾病严重阻塞性肺部疾病; ;n n(5) (5)有睡眠呼吸暂停综合征、过度肥胖及估计有困有睡眠呼吸暂停综合征、过度肥胖及估计有困 难气道难气道; (6); (6)严重心动过缓、病窦综合征严重心动过缓、病窦综合征; ; n n(7)(7)急性上消化道出血急性上消化道出血, ,休克休克; ;n n(8)ASA (8)ASA 级级, ,病情不稳定病情不稳定;(9);(9)未控制的癫痫未控制的癫痫; ;n n(10)(10)服用单胺氧化酶抑制剂治疗服用单胺氧化酶抑制剂治疗, ,停药至少停药至少10 d;10 d;患患 者拒绝者拒绝, ,包括不愿听从指导者

13、包括不愿听从指导者; ;n n(11)(11)家中无监护人家中无监护人; (12); (12)幽门梗阻幽门梗阻; (13); (13)有恶性高热有恶性高热 家族史家族史; (14); (14)吸毒。吸毒。n n术前禁食禁水的目的是预防麻醉时胃内容术前禁食禁水的目的是预防麻醉时胃内容 物的反流误吸。禁食必须得到重视物的反流误吸。禁食必须得到重视, ,尤其对尤其对 小儿小儿, ,术前应至少术前应至少6 h6 h内禁食内禁食, ,禁水时间可以放禁水时间可以放 宽到宽到34 h34 h。麻醉护士可否做无痛消化内镜麻醉麻醉护士可否做无痛消化内镜麻醉n n按照美国食品与药品管理局按照美国食品与药品管理局(

14、FDA)(FDA)规定规定, ,只有只有 经过全麻培训的医师才有资格应用丙泊酚经过全麻培训的医师才有资格应用丙泊酚, , 因为丙泊酚的治疗窗较窄因为丙泊酚的治疗窗较窄, ,如果给药不当如果给药不当, ,容容 易致心肺并发症。易致心肺并发症。n n根据我院的经验根据我院的经验, ,护士经过充分训练护士经过充分训练, ,可以在可以在 医师指导下给患者应用丙泊酚。我院目前医师指导下给患者应用丙泊酚。我院目前 有麻醉护士有麻醉护士1212名名, ,她们经过严格麻醉培训她们经过严格麻醉培训, ,可可 以进行气管内插管和心肺复苏。她们不仅以进行气管内插管和心肺复苏。她们不仅 在麻醉后恢复室在麻醉后恢复室(

15、PACU)(PACU)担当重任担当重任, ,而且在麻而且在麻 醉医师指导下挑起了醉医师指导下挑起了4 4个房间每日约个房间每日约8080台无台无 痛胃肠镜的麻醉工作痛胃肠镜的麻醉工作, ,无一例发生不良事件无一例发生不良事件 。麻醉后允许离院的标准麻醉后允许离院的标准n n(1) (1)生命体征生命体征( (呼吸、脉搏、血压呼吸、脉搏、血压) )平稳至少平稳至少 30 min; 30 min; n n(2)(2)术后无新的与检查治疗和麻醉有关的并术后无新的与检查治疗和麻醉有关的并 发症发症n n(3)(3)无出血及渗血无出血及渗血; ; n n(4)(4)至少至少30 min30 min无恶心呕吐无恶心呕吐; ;n n(5)(5)清醒清醒, ,能清楚准确回答问题能清楚准确回答问题; ;n n(6) (6)换衣换衣, ,站立站立10 min10 min后无或仅有一点眩晕。后无或仅有一点眩晕。