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1、1艾滋病职业暴露预防和处理2定 义o 职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员 以及有关的监管人员（如警察等），在从事 防治工作及相关工作的过程中意外被病原体 感染者或患者的血液、体液污染了破损的皮 肤或非胃肠道粘膜，或被含有病原体的血液 、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤， 而具有被病原体感染的可能性的情况。3o 2013年，国家卫生计生委、人力资源社会 保障部、安全监管总局、全国总工会调整印 发了职业病分类和目录，将“艾滋病（ 限于医疗卫生人员及人民警察）”纳入职业 性传染病类别。 职业性传染病：1.炭疽2.森林脑炎3.布鲁氏菌病4.艾滋病（ 限于医疗卫生人员及人民警察）5.莱姆病4可能暴
2、露于HIV的意外情况（暴露途径）o 医务人员：在医疗、护理过程的针刺、切割 伤等 o 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与 HIV感染的犯人搏斗损伤 o 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 o 性侵犯 o 被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤5暴露途径与感染的相关性 职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于HIV 。 o 皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIV感染的血液，是 暴露中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也 较为常见。不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低 。o 黏膜暴露：黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水 等溅入眼、鼻等部位。 6职业暴露感染HIV的主要暴露途
3、径的感染率美国CDC1981-1992年约5万医务人员进行统计32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。1. 针具刺伤后，HIV感染几率为20/6135（0.33%）；2.粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）；3.完整皮肤暴露的2712例无一例感染。7我国艾滋病职业暴露情况o 2004-2014年，全国累计报告艾滋病职业暴露 8339例。 o 主要呈现以下三个特点： o 一是艾滋病职业暴露总体趋势平稳，自2008年起 每年报告例数均在900例左右。 o 二是发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。 o 三是经过及时处置和预防性用药（约77.4%的暴 露者经评估后服用了抗病毒
4、药物），尚没有报告暴 露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。 传染性比较病 毒 单次暴露的感染可能性HIV 0.3%HCV 3-10%HBV 30408单次暴露传播效率o 输血传播 95 o 静脉注射 45 o 母婴传播 2030 o 男男同性传播 0.5 - 3% o 异性性传播男传女 0.1-0.2%女传男 0.03-0.1% o 针头刺破 0.3% o 粘膜暴露 0.1%910导致感染发生的因素接触血液量: 伤口的深度 器械曾放入病人的血管，器械上有可见的病人血液 针头刺破了静脉或动脉HIV的滴度高: 病毒载量高，如晚期病人、未抗病毒 治疗者11HIV职业暴露后的检测与诊断o 检测 平均
5、抗体出现时间2.4月(中位数）， 95%HIV抗体见于6个月内。 o HIV抗体检测：0、4周、8周、 12周、6个月 (注：暴露后应马上抽血做抗体检查)o 诊断 ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性， 并以WB确定，一旦HIV抗体阳转，则持续终身， HIV RNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在， 不作诊断依据。12oHIV职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则 13HIV PEP的处理原则:o 急救、报告与保密、对暴露源严重程度的评 估、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒 (ARV)药物预防或减轻感染的可行性。 14（一）现场紧急处理o 1、挤压伤口：职业暴露的紧急处理，只要情况允 许，
6、应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压， 尽可能挤出损伤处的血液。 o 2、冲洗伤口:用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤 。如果是黏膜暴露，用生理盐水(或清水)。 o 3、消毒与包扎：伤口应用消毒液(如70酒精、 0.2次氯酸钠、0.20.5过氧乙酸、0.5碘伏等)浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 15（二） 报告o 第三章 第八条 医疗卫生人员及人民警察 等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后 ，应当及时就近到医疗机构进行局部紧急处 理，并在1小时内报告用人单位。用人单位 应当在暴露发生后2小时内向辖区内的处置 机构报告，并提供相关材料，配合处置工作 。 职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定16
7、（三）暴露后评估 o 确定暴露的级别,o 确定HIV暴露源的严重程度,o 鉴于职业暴露后的感染率很低而用药的毒、副 作用很大，所以应严格掌握用药的指征。 17一级暴露o 发生以下情形时，确定为一级暴露 （一）暴露源为艾滋病病毒阳性者的血液、体液 ，被含有艾滋病病毒阳性者血液、体液污染的 医疗器械、医疗垃圾及其他器具，以及含艾滋 病病毒的生物样本或废弃物等。 （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或 者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。18二级暴露o 发生以下情形时，确定为二级暴露：o （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血 液的医疗器械、物品；o （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤 或者
8、粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴 露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程 度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。19三级暴露o 发生以下情形时，确定为三级暴露：o （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血 液的医疗器械、物品；o （二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤， 但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明 显可见的血液。20暴露源的程度o 轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低 、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常 者。 o 重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、 艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。 o 暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒 阳性者。21
9、应在HIV/AIDS防治方面的专家指导下使用当地可提供药物的种类；注意服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物 禁忌。 暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性。（四）预防性用药22药物的选择o 目前用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒药物有三类 o 核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI) o 非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI) o 蛋白酶抑制剂(PI) 预防性治疗要按照国家免费艾滋病抗病毒 药物治疗的有关规定执行。 HIV职业暴露后的预防性ART方案23治疗方案常用药物组合基本用药方案基本用药方案 （两种（两种NRTINRTI）AZT+3TCAZT+3TC（首选）（首选）DDI+D4TDDI+D4TD4T+3T
10、CD4T+3TC强化用药方案强化用药方案 （两种（两种NRTINRTI一种一种 PIPI或一种或一种NNRTINNRTI）AZT+3TC+IDV AZT+3TC+IDV （首选（首选 ） 基本用药方案基本用药方案EFVEFV（耐（耐 PIPI） 基本用药方案基本用药方案ABCABC疗程：两种用药方案的疗程均为28天； 剂量：使用常规剂量24预防用药的时间o 尽早实施PEP。 o 虽然PEP开始的最佳时机目前尚不清楚，但动物研 究已经证实在暴露后立即开展PEP的重要性。如果 无法决定药物的种类，或难以在基础方案和强化方 案间取舍，那么恰当的做法就是立即给予基础方案 治疗，而非推迟PEP开始的时间
11、。 25o 尽管动物研究显示暴露后超过2436h再给予PEP治疗的预 防效果较差，但该时间间隔对人类预防效果的影响尚不能 确定。 o 因此，即使暴露后的间隔时间已经超过36h，对符合条件 的暴露人员也应采取PEP。o 如果感染的危险性较高，那么在间隔时间较长的情况下( 例如1周)也可以考虑采取PEP。 o PEP的最佳疗程目前尚不清楚。由于4周的治疗方案在人体 和动物研究中表现出保护作用，因此在可耐受的前提下， 应当给予患者为期4周的PEP治疗。26预防性用药的推荐方案暴露源暴露级别 HIV阳性 HIV阳性 （低传染性）（高传染性）一级暴露 基本用药 基本用药二级暴露 基本用药 强化用药三级暴
12、露 强化用药 强化用药基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使 用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一 种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天 27PEP的药物选择o 基本用药方案(二联药物)nAZT + 3TC（双汰芝、双夫定）nTDF + 3TCnTDF + FDC（舒发发泰）o 强化用药方案(三联药物)n基本治疗方案+ 克力芝 n基本治疗方案 EFV28用药注意事项o （1）在暴露后预防性用药应立即开始，最好在 暴露后12h之内。对于感染危险性很高的暴露 者，即使间隔时间很长(比如12周)，也应考 虑使用预防性治疗；因即使不能防止感染，早期
13、治疗对HIV急性感染也有好处。o 由于服用4周AZT才有一定保护作用，因此，预 防性治疗应持续28天。 29o （2）有关HIV暴露后预防的一些具体建议：o a.如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始PEP 。 o b.暴露后72h内应当考虑对暴露者进行重新评估 ，尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时 。 o c.在患者可耐受的前提下，给予4周的PEP。 o d.如果证实暴露源未感染HIV，则应当立即中断 PEP。305.PEP的临床疗效o 职业暴露预防的回顾性调查使用NRTI进行PEP，可以减少暴露 后感率染约81（4394）31应用PEP失败原因 o 大剂量病毒接种 o 开始治疗过晚 o
14、使用疗程过短 o 使用剂量不足 o 传染源是否用抗病毒药物治疗，耐药32处置o 第十一条 对存在艾滋病病毒职业暴露感染风 险的暴露者，处置机构应当在发生暴露24小时 内采集其血样，按照全国艾滋病检测技术规 范的要求检测艾滋病病毒抗体 o 若抗体初筛检测阴性，需要在随访期内进行动 态抗体检测； o 若抗体初筛检测阳性，进行抗体确证检测，若 抗体确证为阳性，视为暴露前感染，将感染者 转介到相关医疗卫生机构按规定进行随访干预 和抗病毒治疗。 职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定33o 第十二条 处置机构应当妥善保存暴露源样品 、暴露者的暴露当日血液样品和随访期内阳转 血液样品，必要时应当送调查机构保存
15、备查。o 样品现场采集时应当至少有2名见证人，每份血 液样品含全血1支、血浆2支（每支1毫升以上 ）。暴露源为病毒培养物标本的，每份标本应 当有2支（每支1毫升以上）。样品送检单信息 应当与“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”相关 联。处置职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定34o 第十五条 对于暴露源阳性，有“艾滋病病毒职 业暴露个案登记表”，在暴露24小时内检测艾 滋病病毒抗体为阴性，随访期内艾滋病病毒抗 体阳转的暴露者，为艾滋病病毒职业暴露感染 。 对于暴露者在暴露前、后6个月内发生过易感染艾 滋病病毒的行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不 是来自本次职业暴露的，应当根据需要进行分子流行病 学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是 否来自本次职业暴露。 职业暴露感
