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1、糖尿病周围神经 病变山东大学第二医院 内分泌科 宋慧玲糖尿病常见并发症微小血管病變眼病變大血管病變腸胃病變足部病變腎病變神經病變皮膚病變糖尿病神经并发症有哪些？v中枢神经病变v周围神经病变一、中枢神经病变1、脑病变脑血管病脑梗塞、脑出血等脑动脉硬化低血糖或糖尿病昏迷导致的脑病变 2、脊髓病变糖尿病性假性脊髓痨脊髓性肌萎缩肌萎缩侧索硬化综合症脊髓软化 后侧索硬化综合症二、周围神经病变v1、对称性，多发性周围神经病变v2、非对称性，多发性周围神经病变v3、单神经病变v4、颅神经病变：v5、植物神经病变：糖尿病神经病变的发生机理v一、神经组织缺血：糖尿病患者易发生动脉硬化，特别见于中、 小动脉和毛细
2、血管，脑梗塞的病人侵犯中小动脉 比主干多。由于血管的基底膜增厚，血管内皮细 胞增生，血管壁内有脂肪及多糖类物质沉积，可 使血管管腔变窄，血流受阻，以致引起局部缺血 ，最后导致神经病变。糖尿病神经病变的发生机理v二、代谢障碍：v在高血糖和胰岛素不足时，可激活葡萄糖的多元醇 通路，使醛糖还原酶活性升高，神经组织内较多的葡 萄糖被醛糖还原酶转化为山梨醇，再经山梨醇脱氢酶 氧化为果糖，致使神经内山梨醇和果糖积聚增多，造 成神经细胞肿胀变性，使神经功能受到损害，神经传 导速度减慢。v myo-肌醇耗竭，发现糖尿病人和动物神经组织中 myo-肌醇耗竭， myo-肌醇时构成肌醇磷脂的主要成 分， myo-肌
3、醇减少，改变了Na+ATP酶的活性，导致 神经细胞功能紊乱。糖尿病神经病变的发生机理v 神经组织内蛋白质发生糖基化，导致快、慢轴突异 常，蛋白质运输减少，轴突萎缩，最终导致神经细胞 结构各功能异常、神经传导障碍。v 脂代谢异常，可导致神经组织的脂质合成异常和构 成髓鞘的脂质比例异常、亚油酸转化成亚油酸障 碍、雪旺细胞内类脂质沉着等。v其他因素，遗传、维生素缺乏，神经生长因子缺乏 等临床表现一、中枢神经病变1、脑部病变：脑血管病脑梗塞、脑出血低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷所致脑病表 现意识障碍、肌张力低、腱反射减低或消失，还可出现癫痫发 作及偏瘫等 局限症状。2、脊髓病变：脊髓性共济失调
4、又称糖尿病性假性脊髓痨，主 要侵犯脊髓后根及后索，临床特点为步态慢跚、走路不稳，闭 眼及黑暗处不敢行走、走路又踩棉花感觉和容易跌跤。同时伴 游排尿障碍、阳痿等症状。脊髓性肌萎缩和肌萎缩侧索硬化症少见，可见老年人， 不与病情称正比，表现为近端肌群无力和肌萎缩，以骨盆带尤 为常见。脊髓软化罕见临床表现二、周围神经病变：1、对称性多发性周围神经病变起病缓慢，血糖控制不良时发 病较 快，表现四肢麻木、疼痛（针刺样或烧灼样），夜间、 寒冷、刺激时加 重，四肢感觉障碍（减退或敏感），震颤觉及位置觉减退及消失，腱反射 减退及消失。下肢壁上肢忠。2、非对称性多发性周围神经病变多侵犯肢体近端，以运动障碍为 主，
5、一般起病急，感觉障碍不明显。上肢的臂丛神经、正中神经常见，下 肢以骨神经、坐骨神经多见。症状常在发病23月逐渐缓解。3、颅神经病变少见，可有阿罗氏瞳孔，表现瞳孔小而不规则，对 光反应及调节反应迟钝或消失。其次是眼肌麻痹，第、颅神经受 累。临床表现v4、植物神经病变v心、血管自主神经病变固定性心率、体位性低血压，血管舒缩功 能障碍，表现皮肤温度低，受寒后尤为明显。v胃肠功能紊乱胃轻瘫、腹泻便秘交替；v泌尿生殖系统功能障碍尿潴留、阳痿、不育等；v排汗功能障碍下肢少汗，上肢多汗、就餐时明显；v神经骨关节病：夏科氏（Charcot）关节、骨质增生、关节周 围炎和关节挛缩等；v神经营养性溃疡：多见于受压
6、部位，如糖尿病足，可长期不v 愈，造成穿通性溃疡。糖尿病自主神经病变治疗v1、控制血糖口腹药物、胰岛素使血糖达标，以减轻症状，延缓神经病变的发展v2、醛糖还原酶抑制剂（ARI）四环螺旋乙内酰脲醛糖还原酶抑制 剂，抑制 晚期糖基化终末产物的形成；中草药研究，葛根总黄铜，槲皮素均可抑制醛糖还原酶的活性，降低高糖环境下红细胞内山梨醇的含量v3、补充肌醇根据高血糖时多元醇通路活性增高，神经细胞内肌醇耗竭，可补充肌醇治疗，2g/d，口腹，3个月一疗程。v4、血管扩张剂6542、1受体阻断剂、前列腺素E1、己酮可可碱等。v5、神经营养素维生素B1、维生素B12、甲基维生素B12 等用于治疗糖尿病周围神经病
7、变。v6、疼痛治疗镇静止痛、苯妥英钠、卡马西平、，三环类抗抑郁药：阿密替林等治疗v7、植物神经病变的治疗v、直立性低血压：睡觉时太高床头，变换体位时要缓慢。下肢 穿弹力袜以增加外周阻力。禁用外周血管扩张剂。严重者可服强 的松。v胃肠道症状：胃肠麻痹少时多餐、食物宜少渣低脂，口服胃 肠动力药如胃复安、多潘立酮、莫沙比力活中药；腹泻解痉止 泻、抗生素；便秘通便灵、开塞露，饮食调节。v尿潴留：甲基卡巴胆碱、a受体阻断剂，严重者可外科手术 膀胱造漏。v肌无力：加强肌力训练，足畸形者可穿矫形鞋。v勃起功能障碍：心理治疗；雄激素补充；药物西的那非（冠 心病慎用）；局部用药海绵体内注射血管活性药物（前列腺素
8、 、罂粟碱、酚妥拉明 ）；真空负压装置；阴茎假体植入。治疗v8、其他：v神经节苷酯注射液可加速轴索生长，激活 Na+/K+ATP酶，改善神经功能。v神经生长因子可预防感觉神经病变，对运动神 经病变无预防作用v中药活血化瘀治疗如何预防糖尿病足v1.积极治疗糖尿病，严格控制血糖。v2.合理分配饮食、严格控制高血脂及各种导致动脉粥样硬化的因素。v3改善趾端血液循环，适当运动，如每天坚持小腿和足部运动3060分钟。禁止吸烟，因吸烟可使肢体 血管痉挛，加重组织缺血。v4.注意足部卫生清洁，每晚用温水洗脚，保持皮肤柔软，双足注意保暖。如何预防糖尿病足v5.治疗双足胼胝（pian zhi ）、鸡眼，鞋袜要清
9、洁宽松、柔软合脚、透气要良好，不宜赤脚行走。v6.预防足外伤及冻伤。经常检查脚端是否有危险因素。如是否有裂伤，蚊虫咬伤、水疱、红肿、变色、感觉是否有温度改变等，一旦发现一定要妥善 处理。v7.预防感染，有足癣和继发感染者，应用0.2%高锰酸钾水溶液洗脚，每日三次，并请皮肤科医生及早诊治。发现小伤口应及时就医，切勿自行处理。糖尿病人足的护理v微不足道的疏忽可能会酿成十分严重的 后果。对糖尿病人进行教育，指导病人 如何进行足部护理，对预防高危足病人 下肢截肢具有重要意义。糖尿病高危足 的护理应注意以下方面：糖尿病人足的护理v1.每日检查足部：从足背到足底仔细检查，特别要 注意足趾缝间，必要时可借助
10、镜子或家人帮助。注意 足部皮肤是否有水疱、擦伤、裂口，局部皮肤是否有 红肿。注意是否有胼胝、鸡眼，用手检查足部是否有 特殊隆起的地方。注意趾甲是否过长、过厚，是否有 嵌甲，是否有劈裂，是否有甲沟炎，注意趾甲是否有 颜色变化，黄绿色可能为霉菌感染，紫红色可能有甲 下出血。如发现有任何异常，病人应立即到医院就诊 。糖尿病人足的护理v2.每日洗脚：病人应知道怎样洗脚。洗脚应用温水， 水温以38-40为宜。洗脚前可先用手背或肘部检查 水温，如备有温度计更好。水太热容易烫伤皮肤，太 凉又不利于血液循环。洗脚时间也不宜太长，以10分 钟为宜，洗脚时间太长，水温下降，也不利于血液循 环。洗脚宜用中性肥皂。洗
11、脚后应用干净、柔软、吸 水性好的毛巾将脚轻轻的擦干。如果毛巾质硬粗糙或 者用力过重，均易造成足部皮肤不易察觉的创伤。擦 脚用的毛巾最好为白色，以便能很容易地发现是否有 血迹或者脓迹。糖尿病人足的护理v3.修剪趾甲：趾甲过长易折裂而伤及甲周组织，剪趾 甲不对也易伤及甲周组织而出现感染。修剪趾甲应在洗 脚过后进行，这样先使趾甲软化以避免趾甲劈裂。修剪 趾甲时光线要好，病人视力较差或手发抖时，应由家人 帮助修剪。修剪趾甲之前应检查剪刀两刃之间是否夹住 了皮肤。趾甲应直剪，不要斜剪，以免伤及甲沟。趾甲 不要剪的太短，不要太靠近皮肤，一般剪到与趾尖同一 水平即可。如果剪趾甲伤及皮肤，应立即到医院去处理
12、。剪趾甲时如果发现趾甲有劈裂、颜色有变化、甲周皮 肤有红肿，也应去医院就诊。糖尿病人足的护理v4.修除胼胝（角质层）：胼胝是导致足部溃疡的重要 隐患，应及时消除。胼胝的修除应在医生指导下进行 ，以免损伤正常组织。修除胼胝时，先用温水洗脚使 之软化，然后用木砂纸磨去角化层，最好不用锐器去 削割。修除胼胝应循序渐进，每天一点一点地修除， 每次修除后的表面涂以润滑剂。修除胼胝时如果出现 疼痛或出血，提示伤及正常组织，病人应立即到医院 去处理。鸡眼应请专科医生治疗，病人不要自己去处 理。对于胼胝和鸡眼，最根本的是要穿合适的鞋来预 防，切记不要到不懂医的修脚工那里去修脚，更不要 购买街头的“偏方”去外敷
13、。糖尿病人足的护理v5.保持皮肤润滑：糖尿病患者由于植物神经病变，出 汗减少，足部皮肤干燥，特别是足跟部，容易出现皮 裂，并可进一步形成溃疡，继发感染。每天可涂抹羊 脂或植物油类润滑剂，并轻柔而充分地按摩皮肤。如 为汗脚，出汗过多易致真菌感染，可用医用酒精擦拭 足趾缝间，在洗脚时可于洗脚水中加少许醋液，因为 酸性环境不利于真菌生长。糖尿病人足的护理 v6.预防外伤、烫伤和冻伤：糖尿病患者由于感觉神经 病变，足部感觉消失，形成无知觉足，使足部保护性 反射丧失，易受到各种创伤。糖尿病病人严禁赤足行 走，即使在室内也不能赤足，除在早晚起床时和睡觉 可以穿拖鞋外，平时也不要穿拖鞋。最好不要穿凉鞋 ，因
14、为它不能保护足。每次穿鞋时要注意检查鞋内是 否有石子或其他异物。糖尿病病人禁用热水袋、电热 毯、火炉和理疗仪去温热足部，以免烫伤，病人也应 注意预防冻伤，足冷时可多穿一双袜子，睡觉是若脚 发凉可穿护脚套。糖尿病人足的护理v7.鞋袜的选择：v据统计约有30%的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不 当所诱发。糖尿病病人不能赤足行走，也不能赤足穿 鞋，鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容。鞋要合脚， 鞋尖要宽些、长些、高些，使足趾能完全伸直，并稍 可活动。鞋太紧，造成挤压；太松，又造成摩擦。病 人宜穿布鞋、皮鞋和运动鞋，不宜穿凉鞋和各种塑料 鞋。鞋底要厚，鞋垫要软。不宜穿高跟鞋。足部有畸 形时要穿特别订做的矫形
15、鞋。鞋袜保持清洁、干燥， 最好多备几双，轮流穿换，以免鞋内潮湿。每日要检 查鞋内有无破损、皱褶、裂缝、露出的鞋钉等。如有 这些情况，应弃之不用。不要穿修补过的鞋。糖尿病人足的护理v采购新鞋时，应先按足的轮廓制好样板放入新鞋内测试，因 为糖尿病病人的足部有感觉障碍，不宜以足试鞋。病人最好 在中午去购鞋，因为此时足的体积比较适中。足有明显肿胀 时不宜去买鞋。选购新鞋时最好邀请有经验的人陪同前往。 穿新鞋时开始时间不要太长，应逐渐适应，第一天穿新鞋时 间不宜超过半小时。袜子也应柔软、合脚、通风好、吸水性 好，穿后不起皱褶，最好选用棉织或毛织品，不要穿化纤品 和凹凸不平的手织品。袜子要每日换洗，汗湿后
16、要及时换掉 ，有破损的袜子不要再穿，不要修补。不要穿有松紧带的袜 子，以免影响血液循环。糖尿病人选择鞋子糖尿病人足的护理 v8.注意变换体位。适当参加运动，经常抬高下 肢，以促进静脉回流，增加运动供血。尽量避 免长时间两腿交叉而坐，避免远距离持重行走 。长期卧床的糖尿病病人特别要注意保护足跟 部，足后跟长期与床接触受压，也易导致血液 循环障碍而出现溃疡，应注意变换足部位置， 也可加用柔软的足垫保护。每日适当运动，以 改善下肢血液循环，但不要过劳，注意避免外 伤。糖尿病人足的护理v9.禁止吸烟：吸烟可致血管痉挛，加重下肢 和足部缺血。吸烟的糖尿病病人下肢的危险 为非吸烟者的2倍。糖尿病人足的护理v10.经常让医生检查足部：病人应经常去医院 看病，并脱去鞋袜让医生检查足部。初次就 诊的糖尿病病人必须进行足部检查，足部已 有溃疡、坏疽的病人应住院治。祝 您健康长寿
