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1、 从院感控制看抗生素的合理应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所感染和临床微生物科曹彬DateDate1 1 抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例DateDate2 2抗生素滥用的不良影响耐药细菌引起的院内感染过敏和毒性作用菌群失调和机会性感染增加医疗花费DateDate3 3院内感染常见的耐药菌革兰阴性菌产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌高产Amp-C酶的肠杆菌科菌耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）耐碳氢霉烯肠杆菌革兰阳性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）Date
2、Date4 4院内感染控制的重点是耐药菌 美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起(Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420) 耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍(Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S)DateDate5 5北京朝阳医院VRE院内感染预后分析（Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ） VRE组（32 例）VSE组（68 例）P值病死率（ ）53.132.3%0.047住院时间（ 天）51.527.837.62
3、9.60.028DateDate6 6规范抗生素的使用是院内感染控制 的重点 抗生素是一把“双刃剑”抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染DateDate7 7CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理 使用抗生素有关预防耐药菌传播合理使用抗生素有效的诊断与治疗预防感染12 控制传染11 分离致病菌10 及时停用抗生素9 不随意使用万古霉素8 治疗感染，而非定植7 治疗感染而非污染6 咨询感染专科医生5 利用当地细菌学资料4 限制使用抗生素 3 针对病原用药2 拔除导管1 预防接种DateDate8 8DateDate9 9荷兰抗生素管理策略I:教育n
4、/N(%)教学医院%非教学医 院% 抗生素指南61/64（95）9794常规住院医师抗生 素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗 生素培训30/57(53)6737针对专 科医师的抗 生素培训（“专家” ）7/61(11)176J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)DateDate1010荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈n/N(%)教学医院%非教学医院%细菌学结果及时 反馈33/64（52）5053J. Schouten. The Nitherland Journal of In
5、ternal Medicine; 2005: 63(1)由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈 多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药 提供建议和指导 少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）DateDate1111荷兰抗生素管理策略III:组织结构n/N(%)教学医院%非教学医院%ID和微生物专家参 加查房*49/62(79)9765临床药师参加查 房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员 会60/63(95)90100J. Schouten. The Nitherland Jour
6、nal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房DateDate1212荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计算机自动停药 系统6/63(10)712抗生素申请单2/64(3)70J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生（ID docto
7、r）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房DateDate1313荷兰抗生素管理策略V:持续改进n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素持续 改进计划*30/58(52)5450J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用DateDate1414英国推荐的抗生素管理策略(Available at: http:/www.healthcarecommission.org.uk/_db/_ documents/The_Best_Medici
8、ne_acute_trust_tagged.pdf - accessed Oct 30th 2008). ”checking and provision of advice on antimicrobial prescribing is routinely undertaken” 用药前提供建议（感染科医生：ID doctors） 用药后检查，提供反馈意见（ID doctors为主）DateDate1515Audit and feedback (审计和 反馈） Restriction of antibiotics(抗 生素限制)IDSA推荐的两种抗生素管理策略Dellit T, Owens R
9、, McGowan J et al. CID 2007; 44:15977. DateDate1616Audit的具体方法（I） When do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S)优点：及时、有效缺点：费时、费力：每周7天24小时服务 用药后审计 （Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ）审计更加客观：有影像学和病原学支持实时反馈对临床医生是一个好的教育占用医疗资源较少DateDate1717Audit的具
10、体方法（II） Who should undertake the review/feedback process? 一个感染科医生或临床药师 抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业）专家小组比单个医生更加有效（Grimshaw J, Thomas R, Maclennan G et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA 2004;8:1-72）DateDate1818Audit的具体方法（III） What and how should th
11、e feedback be provided? 评估内容：“是否合理”用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7% 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%DateDate1919Audit的结论 Audit和feedback应该成为医院抗生素管理 常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、 抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管 理方案DateDate2020VRE院内感染危险因素Logistic 回归分析（ Cao
12、Cao Bin, et al. Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ） DateDate21211999-2008年不动杆菌敏感性变化DateDate22221999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化DateDate23231999-2006年全院MRSA的 分离率DateDate24242003-2008年朝阳医院 VRE发生率研究背DateDate25252004-2006年全院碳青霉烯 用量分析DateDate26262004-2006年全院糖肽类抗生素 用量分析DateDate27
13、27优化碳青霉烯和糖肽类抗 生素临床应用策略研究曹彬 孙立英 刘坤 李瑞生 刘颖梅 童朝辉 李文雄 潘世芬 杨勇 黄克武 李春盛 陈阳育 王鹤尧 李斌 胡燕生 侯生才 王辰*中华医学杂志2009 年9月发表DateDate2828 医院领导重视 制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南 细菌学和药敏结果及时反馈 感染科医生提供会诊 用药前填写申请表 抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit） 专家会后反馈（feedback）北京朝阳医院抗生素管理要点DateDate2929关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定朝医感发 2007 47号签发人：侯生才2007年11月1日实施DateD
14、ate3030推荐使用碳青霉烯的情况：危及生命的严重感染的经验性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；需氧、厌氧混合的严重感染；不能使用碳青霉烯的情况：MRSA、MRScoN和VRE感染；非难治菌感染；非危及生命的严重感染的一线治疗。碳青霉烯的适应征和反指征DateDate3131推荐使用万古霉素的情况：甲氧西林耐药的阳性球菌感染致死性感染，且对内酰胺过敏抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换谨慎使用万古霉素DateDate3232 常规手术预防 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 预防导管
15、相关性感染 消化道灭菌治疗 清除MRSA的定植 抗生素相关腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗下列情况不推荐使用万古霉素DateDate3333DateDate3434核心专家意见的反馈流程核心专家会临床科室医院感染管理科反馈信，处罚决定科主任不服，投诉医院感染管理科耐心沟通，解释，再次反馈形成专家组意见邀请相关科室参加在医疗工作会议上通报DateDate3535抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：（ 前半年：2007年11月2008年4月；后半年：2008年5月2008年10月；前半年（n=198 ）后半年 (n=199)P va
16、lue*有指征用药的比例(%) 碳青霉烯组37.853.50.013* 糖肽组45.663.90.024* 住院时间(天) 碳青霉烯组24.8 15.625.9 17.60.610 糖肽组27.9 15.928.1 15.30.942 住院花费(万元) 碳青霉烯组4.35（2.568.03 ） 4.36（2.157.38） 0.05糖肽组6.57（3.0314.69 ） 5.57（3.679.09） 0.05住院病死率(%) 碳青霉烯组34.536.20.772 糖肽组39.226.40.094DateDate3636碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化DateDate3737VRE院内感染有所下降DateDate3838抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配
