宫颈癌治疗指南解读2015

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1、宫颈宫颈 癌治疗疗指南解读读FIGO 2012NCCN 2015林仲秋均采用 FIGO 2009 临床分期必须进行全面的盆腔检查，罕有需要在麻 醉下进行检查。如果对某一特定患者的分 期存在疑问时，必须归于较早的分期。 选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊 刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路 造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应 包括：全血细胞计数、肝肾功能。由于要 同患者讨论相关高危因素，因此需要进行 梅毒和艾滋的血清学检查。FIGO观点：影像学的作用CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查。PET-CT能更精确地探测到直径超 过10mm的淋巴结转移。对PET检测到的

2、孤立的、临床难以解释的 病灶，应进一步行组织学检查FIGO观点： 主动脉旁淋巴结取样的作用对主动脉旁淋巴结病灶的评估，手术 切除比影像学评估更准确。 对于晚期患者，可以考虑行主动脉旁 淋巴结腹腔镜下分期，以便制定治疗 方案。 尽管手术分期对生存期没有影响，但 如果手术排除了的腹主动脉旁淋巴结 累及，预示预后较好。浸润癌的治疗 均根据临床分期选择治疗方法 v IA1-IB12cm鳞癌，需保 留生育功能者可选择保留 生育功能的手术 v 不需保留生育功能的各期 患者采用根治性手术或放 疗+化疗保留生育功能：IA1 FIGO 2012NCCN 2015.1LVSI （-）锥锥切，切缘缘 阴性，观观 察

3、。锥锥切，整块块切除，切 缘缘阴性3mm，观观察 切缘缘阳性再次锥锥切或 宫颈宫颈 广泛LVSI （+）和IA2相同保留生育功能：IA2 FIGO 2012NCCN 2015.1大范围宫颈锥切 +腹膜外或腹腔 镜下淋巴结切除 术锥锥切：整块块切除切缘缘阴 性3mm+盆扫扫主动动脉旁 取样样(2B) 切缘缘阳性：再次锥锥切或 宫颈宫颈 广泛+盆扫扫主动动脉旁 取样样(2B) 宫颈广泛+腹膜 外或腹腔镜下淋 巴结切除术 宫颈宫颈 广泛+盆扫扫主动动脉旁 取样样(2B)保留生育功能：IB1 FIGONCCN 2015.1无推荐一般推荐2cm: 宫颈宫颈 广泛盆扫扫主动动脉 旁取样样4cm: 经经腹、

4、腔镜镜或机器人不保留生育功能：IA1 FIGONCCNLVSI （-）经经腹、经经 阴或腹腔 镜镜下全宫宫 切除。阴 道镜检查镜检查 下生殖道 ，如果存 在VAIN ，切除相 应应阴道 段。 锥锥切切缘缘阴性并不适合手术术 者观观察；能手术术者：筋膜外 全宫宫 锥锥切切缘缘阳性: CIN：筋膜外全宫宫 癌：再次锥锥切或直接行次 广泛全宫宫+盆扫扫（2B）LVSI（ +）同IA2不保留生育功能：IA2 FIGONCCN LVSI （- ）筋膜外全 全宫+盆扫 次广泛全宫宫+ 盆扫扫主动动脉 旁取样样（2B） 或 盆腔外照射+ 后装LVSI （+ ）次广泛全 宫宫+盆扫扫不保留生育功能：IB1、I

5、IA1 FIGONCCN 手术和放疗疗 效相当 广泛全宫宫+盆扫扫 主动动脉旁淋巴结结 取样样（1类类） 或 盆腔放疗疗+后装 同期含顺铂顺铂 化疗疗次广泛或广泛 全宫宫+盆扫扫IB2、IIA2 FIGONCCN 标准治疗方案 ：同期放化疗 盆腔放疗疗+含顺铂顺铂 同期化疗疗 （指顺铂单药顺铂单药 或顺铂顺铂 加5- FU）+后装（1类类） 或 广泛全宫宫+盆扫扫主动动脉旁取 样样（2B） 或 盆腔放疗疗+含顺铂顺铂 同期化疗疗+ 后装+全宫宫（3类类）如手术术，有50- 85%患者术术后 需辅辅助放疗疗或 同期放化疗疗 术后辅助治疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁 浸润。具备任何

6、一个“高危因素”均推荐术后补充 盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距 离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以 增加疗效。 “中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润 和原发肿瘤较大。 主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+ 顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。“中危因素”术后放疗指征脉管间质浸润肿瘤大小（cm） +深1/3任何大小 +中1/32 +浅1/35 -中或深1/342015.1 NCCN 宫颈癌指南新增推荐IB2/IIA2、IIBIVA FIGONCCN 同期放化疗 影像学评评估 淋巴结结阴性：放疗疗 淋巴结结阳性：见见后 手术术分期 ：腹膜外或 腹腔镜镜下淋巴

7、结结切除 淋巴结结阴性：放疗疗 淋巴结结阳性：见见后IVA未侵犯到盆 壁，尤其是合并 膀胱或直肠肠阴道 瘘:可考虑虑盆腔 脏脏器廓清术术 盆腔放疗+近距离放疗+ 包含顺铂的 同期化疗(1类) 主动脉旁淋巴结放 疗 腹膜后淋巴结切除 主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放 疗+包含顺铂的同期化疗(1类) 主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离 放疗+包含顺铂的同期化疗影像学盆腔阳性/主动脉旁阴性考虑腹膜后淋巴结切除，术后 延伸野放疗+包含顺铂的同期化 疗+近距离放疗 有远处转移：可疑处活检，全 身治疗个体化放疗 影像学盆腔和主动脉旁均阳性手术发现 淋巴结转移的处理盆腔阳性/主动脉旁阴性：盆腔放疗+包 含顺铂

8、的同期化疗(1类)+近距离放疗 主动脉旁阳性：先做全身影像学检查 无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗+ 包含顺铂的同期化疗+近距离放疗 有远处转移：可疑处活检 v 活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含 顺铂的同期化疗+近距离放疗v 活检阳性：全身治疗个体化放疗 IVB FIGONCCN 全身治疗疗：化疗疗 局部放疗疗：缓缓解 症状 支持治疗疗 多病灶或不可切除 化疗疗 支持治疗疗 可切除 考虑虑切除+术术中放 疗疗 同期放化疗疗 化疗疗FIGO观点：远处转移患者的全身治疗尚没有随机试验对比化疗和最好的支持治 疗对IVB期患者的疗效。制定治疗计划时应 考虑到患者的中位生存期大约为7个月。尽管作

9、用有限，顺铂仍然是标准化疗药 物。同期放化疗后再单用顺铂反应率较低，最 近证据支持以顺铂类为基础的双药化疗顺铂可以和紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨 或者长春瑞滨联用。NCCN推荐化疗方案一线联合化疗一线单药化疗二线化疗 顺铂顺铂 /紫杉醇/贝贝伐单单抗顺铂顺铂贝贝伐单单抗顺铂顺铂 /紫杉醇卡铂铂多西紫杉醇 卡铂铂/紫杉醇紫杉醇5-FU 顺铂顺铂 /拓扑替康吉西他滨滨 拓扑替康/紫杉醇异环环磷酰酰胺 拓扑替康/紫杉醇/贝贝伐单单抗伊立替康 顺铂顺铂 /吉西他滨滨丝丝裂霉素 拓扑替康 培美曲塞 长长春瑞滨滨FIGO观点: 手术的优点能提供更准确的分期信息。 切除了原发瘤灶，避免了腔内近距离 放疗。 放

10、疗对直径2-3cm的转移淋巴结作用 有限，手术切除了增大的转移淋巴结 可能有益。 从病理上明确淋巴结是否有转移，准 确选择辅助治疗方法。FIGO观点: 手术的缺点 术后为了降低局部复发的风险，如切缘阳 性或宫旁浸润或淋巴结转移，淋巴脉管间 隙和宫颈间质深层浸润，可能需要增加辅 助治疗。 经过初始手术治疗后，50%-85%的IB2-IIA 期患者术后需要行辅助放疗或同期放化 疗。 联合采用手术和放疗者，并发症更高。 FIGO 新的提法IB1期患者发生淋巴结转移的风险大概为 16%。 盆腔淋巴结转移率随着肿瘤直径的增加而 上升，从6%（肿瘤小于2cm）到36%（肿 瘤大于4cm）不等。 对于肿瘤直

11、径超过3cm者，为了最大程度 降低术后放化疗以及联合治疗所带来的并 发症，通常不推荐手术治疗作为初始治疗 的方法。FIGO观点： 小病灶宫颈癌缩小手术范围的趋势低风险浸润癌包括：IA2-IB1期、肿瘤直径 2cm、宫颈间质浸润50%、MR/CT提示 淋巴结阴性。 低危患者除了可以选择广泛子宫加盆扫外 ，单纯全子宫切除或宫颈切除术加盆扫或 前哨淋巴结评估也可以作为另一种选择。 手术病理研究提示肿瘤直径2cm且无脉管 间隙浸润者的宫旁转移发生率相当低，可 以考虑行范围较小的根治性手术。证据等级DFIGO观点 关于新辅助化疗后手术（1）理论上来讲，新辅助化疗可以减少术后辅 助治疗的高危因素。但是，新

12、辅助化疗是 否足够尚不清楚。 尚无比较新辅助化疗后手术与同期放化疗 的疗效差别的随机数据。 在有些国家较多采用新辅助化疗联合手术 ，但是NACT的作用仍然不确定。对目前已 有的文献回顾分析发现，NACT加手术并不 比手术后联合辅助治疗的效果好。FIGO观点 关于新辅助化疗后手术（2） 许多被随机分配到NACT后手术组的患者中 ，要么在化疗后不能进行随后的根治性手 术（40%），要么在手术后需要额外的辅 助治疗（26%）。大病灶或腺癌患者对 NACT的反应率较低，选择NACT联合手术 应慎重。 NACT可混淆手术切除标本的病理学因素， 从而使评价术后是否需要辅助放疗（加/不 加辅助化疗）的指标更

13、加复杂化。常常套 用一般术后辅助放疗指标，将导致了部分 患者的过度治疗。妇产科学第8版 初稿1手术治疗： IB2和A2期： 可直接或新辅助化疗后 行广泛性子宫切 除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁 淋巴结取样，或同期放化疗后行全子宫 切除术。妇产科学第8版 定稿1手术治疗： IB2和A2期： 可直接或新辅助化疗后 行广泛性子宫切 除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁 淋巴结取样，或同期放化疗后行全子宫 切除术。也有采用新辅助化疗后行广泛 性子宫切除术，化疗可使病灶缩小利于 手术，减少手术并发症，但其远期疗效 有待进一步验证。 FIGO指南 vs NCCN指南FIGO较全面，包括所有妇科恶性肿瘤治疗指南以 及病理、化疗原则和放疗原则； 应用范围：NCCN指南针对美国等发达国家， FIGO指南则面向全世界，既针对发达国家，也兼 顾不发达国家，特别适应我国基层医院的水平； FIGO指南易懂，主要以文字描述为主；NCCN指 南的路线图直观，但也有些医生称NCCN指南为“ 天书”，难懂。 更新速度：NCCN更新快，每年1-2次，FIGO每 三年更新一次。