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1、一例结肠癌肝转移患者的病例分享病例资料分析与讨论药学监护出院带药用药指导内容2l基本信息：男性，69岁，身高173cm，体重68kg，2014.4.18入院。l主诉：结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。 病例资料3l患者于2013年8月无明显诱因出现间断腹部疼痛不适，呈钝痛，NRS疼痛评分5分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部CT及肠镜检查，考虑 为“乙状结肠癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔镜辅助右肝肿物局部切除+中转开腹乙状结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：（乙 状结肠）溃疡型中-低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠 癌，符合结肠癌转移。病例资料现病史4l201
2、3.10.21行FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体用药：5-FU 0.5g d1 -2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔 600mg d2，化疗过程顺利。l出院后因发热于11月2日第二次入院，应用左氧氟沙星抗感染及营养支 持等对症治疗后好转，于11月4日出院。l2013.11.29、2014.1.1行2周期FOLFIRI联合西妥昔治疗（5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥 昔300mg d2、400mg d9），化疗顺利。病例资料现
3、病史5l后至北京医院复查腹部CT提示病情进展，于2014.3.28更换为卡培他滨 1.5g bid d1-14+奥沙利铂200mg d1方案化疗。化疗后出现双手轻微麻 木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以“乙状结肠 癌并多发淋巴结转移、肝转移”收入院。患者近期精神可，饮食睡眠好 ，大小便正常，体重较前未见明显变化。病例资料现病史6lT 35.6 P 76次/分 R 19次/分 Bp 127/64mmHglH 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS 1分 NRS 0分l双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿性啰音，心音有力，心率80次/
4、分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合 良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。双下肢无水肿。病例资料体格检查7l既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否 认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。l家族史否认家族中有肿瘤及重大遗传病史l入院诊断 乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移 病例资料82014.4.18 患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。2014.4.19血常规、肝肾功、凝血、ECG未见明显异常
5、，肿瘤标志物：CEA 18.33 ng/ml CA199 288u/ml。相关辅助检查未见化疗禁忌，于今 日给予贝伐单抗400mg。病例资料治疗经过92014.4.20患者一般情况可，未诉特殊不适，今日行 CapeOX方案化疗（卡培他 滨1.5g bid d1-14+奥沙利铂200mg d1)。滴注奥沙利铂过程中右手麻 木较前加重，伴感觉异常，未处理。2014.4.22患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出 院，出院后继续口服卡培他滨化疗。出院带药：卡培他滨片500mg*36片病例资料治疗经过10病例资料治疗经过药药物类别类别具体用药药抗肿肿瘤药药物贝贝伐单单抗注射液4
6、00mg+0.9%氯氯化钠钠注射液250ml ivgtt st（4.19） 注射用奥沙利铂铂200mg+5%葡萄糖注射液500ml ivgtt st（4.20） 卡培他滨滨片 1.5g po bid（4.20-4.22）抗肿肿瘤辅辅助药药艾迪注射液60ml+0.9%氯氯化钠钠注射液500ml ivgtt qd（4.19-4.22） 甘露聚糖肽肽10mg+0.9%氯氯化钠钠注射液250ml ivgtt qd（4.19-4.22）止吐药药奥美拉唑唑40mg+0.9%氯氯化钠钠注射液100ml ivgtt qd（4.20-4.22） 昂丹司琼琼8mg+0.9%氯氯化钠钠注射液20ml iv q12h
7、（4.20-4.22）其它维维生素B6片 0.1g po bid11FPD后选用CapeOX+贝伐单抗方案是否合理F患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药分析与讨论12分析与讨论CapeOX+贝伐单抗方案的合理性13分析与讨论CapeOX+贝伐单抗方案的合理性14分析与讨论上肢麻木的原因及处理措施奥沙利铂的神经系统毒性 剂量限制性毒性周围神经毒性急性慢性当累积剂量接近850mg/m2（或10个 周期）时，出现持续性感觉异常 ，导致精细运动障碍，发病率高 、持续时间长，在治疗终止后数 月之内，3/4以上病人的神经毒性 可减轻或消失，也可能持续三年 以上。用药几小时后，7d。肢体末端麻 木，感觉
8、异常，伴或不伴痛性痉挛 ，急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽 困难，遇冷会激发或加剧，治疗间 歇期减轻。当累积剂量接近850mg/m2（或10个 周期）时，出现持续性感觉异常， 导致精细运动障碍，发病率高、持 续时间长，在治疗终止后数月之内 ，3/4以上病人的神经毒性可减轻 或消失，也可能持续三年以上。（剂量依赖性和累积性）如果以2h内滴注完奥沙 利铂的速度给药时，病 人出现急性喉痉挛，下 次滴注时，应将滴注时 间延长至6小时 15分析与讨论上肢麻木的原因及处理措施16奥沙利铂急性神经毒性的发生机制奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离 Ca2+结合，并使之沉淀直接调节Ca2+敏感性Na+通道或间接调节C
9、a2+依赖性Na+通道， 延长Na+通道开放状态Na+通道异常激活和开放时间延长感觉异常和肌肉震颤等症状出现电生理方面的改变：以运动神经的高兴奋 性为标志，可以观察到神经重复放电。17奥沙利铂慢性神经毒性的发生机制Takimoto 等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而 影响神经递质的释放和神经元营养机能，从而产生慢性神 经病变。 也有研究认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导 其凋亡相关。 电生理方面的改变：感觉神经动作电位幅度的降低和或不伴 感觉神经传导速度的减慢。存在争论18奥沙利铂神经毒性的防治急性毒性：控制输注时间(2-3小时)，在输注奥沙利铂时 及输注后7d之内避免冷刺激,包
10、括避免饮食冷物、呼吸较 冷的空气、接触冷物(冬天避免接触金属类物)等。“stop-and-go”策略：目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受 的奥沙利铂的累积剂量，直到达到神经毒性阈值。使用神经保护剂，如抗抑郁药（文拉法辛）和抗惊厥药( 卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林)。19奥沙利铂神经毒性的防治过去有报道认为维生素E、谷胱甘肽、硫辛酸等药物对降低周围神经毒性有效。l硫辛酸由于其类似青霉胺的作用机制，可以螯合某些金属离子（如铜、锰、锌）等形成稳定螯合物，因此可能降低奥沙利铂的疗效。l还原性谷胱甘肽在与顺铂联用时，也应注意两者用药剂量比例应在35：1（还原性
11、谷胱甘肽：顺铂）以内，以免影响顺铂化疗效果。l目前有小样本研究显示神经节苷脂能渗透到周围神经的神经元鞘膜中，促使受损的神经得以修复，对于铂类药物所致神经毒性有一定的防治效果。 20奥沙利铂用药剂量的调整21药学监护血象监测肝功监测尿常规（蛋白尿）凝血监测1.VEGF刺激内皮细胞增殖， 促进凝血； 2. VEGF可增加纤维蛋白原的 表达； 3.血小板是VEGF的载体1.肝窦损伤与使用奥沙利铂化疗的关系已经 被多项研究证实。2004年Rubbia-Brandt第一 次报道了奥沙利铂与肝窦损伤的关系。 2.机制：可能为化疗药物选择性地损害肝窦 内皮细胞，导致血管内膜下增厚及红细胞溢 出到内膜下的窦周
12、间隙。肝窦细胞及红细胞 阻塞肝窦并使静脉流出受阻，导致肝脏充血 及肝窦扩张，随后肝窦纤维化并小叶中央静 脉阻塞，最终产生肝窦阻塞综合征。 3.病理主要表现为肝窦壁完整性受损，其后 出现肝窦充血阻塞、窦前性纤维化、小叶中 央静脉纤维性阻塞及结节性增生或紫癜。症 状主要表现为肝肿大、腹水、黄疸。Rubbia-Brandt L,Sinusoidal obstruction syndrome.Clin Liver Dis,2010,14:651-668.22药学监护血压监测（贝伐单抗常见一过性的不良反应，机制：降低血管 内皮细胞NO的含量；抑制肿瘤新生血管形成，降低外周微血管密 度，增加外周血管阻力。
13、）治疗过程中出现23级高血压，应暂停贝伐单抗，并给予降压药 物治疗，直到血压恢复到治疗前水平或低于160100 mmHg， 方可重新开始贝伐单抗的治疗。如 3级高血压经治疗1个月仍未控 或出现高血压危象，则应永久停用贝伐单抗。胃肠道反应 恶心、呕吐，腹泻（卡培他滨）、便秘（止吐药 ）、便血（贝伐单抗）周围神经毒性观察及奥沙利铂的用药调整23药学监护手足综合征(hand-foot syndrome，HFS)l卡培他滨常见的皮肤病变l进行性加重l症状：首发症状为手掌和足底皮肤瘙痒。手掌、指尖和足底充 血；继而出现指，趾末端疼痛感。手足皮肤红斑、紧张感， 感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，少数患者可有
14、手指皮肤切 指样皮肤破损。出现水泡、脱屑、脱皮、渗出、甚至溃烂，并 可能继发感染。患者可因剧烈疼痛无法行走，严重时可丧失生 活自理能力。l无公认预防标准 常规口服维生素B6预防24药学监护少见但严重的不良反应胃肠道穿孔、静脉血栓告知患者奥沙利铂继续神经毒性的预防方法、卡培 他滨服药时间及手足综合征的预防给药说明：奥沙利铂溶媒及滴注时间、贝伐单抗滴 注时间（首次90分钟）25出院带药指导卡培他滨l用法用量 一次1.5g，一日2次，饭后口服，连续服 用至5月3日，间隔一周后行下周期化疗。l服药期间复查血常规。l漏服药不能补服。l维生素B6同时服用。l穿着宽松、避免手足过度摩擦、保持皮肤清洁。 26
