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1、临床医学研究方法临床医学研究方法第二章第四节第二章第四节1 1队队 列列 研研 究究 （Cohort StudyCohort Study）临床流行病学与循证医学教研室临床流行病学与循证医学教研室2 2某种疗法的效果某种疗法的效果 某种药物的疗效某种药物的疗效 某药物不良反应某药物不良反应 影响预后的因素影响预后的因素 队列队列 研究研究评价评价治疗治疗 病因病因 预防预防重要重要 贡献贡献循证循证 医学医学B B 级级 水平水平 证据证据癌癌 症症 心血管病心血管病临临 床床一、队列研究概述一、队列研究概述3 3研究时向：因研究时向：因 果果病例对照研究的延续病例对照研究的延续前瞻研究前瞻研究
2、 定群研究定群研究随访研究随访研究队列研究队列研究队列（队列（cohortcohort）共同暴露（共同暴露（exposureexposure）于某因素）于某因素或具有共同特征的一组人群。或具有共同特征的一组人群。非试验性研究非试验性研究4 4病人在病人在“ “自然状态自然状态” ”下，根据某暴露因素下，根据某暴露因素暴露与否，将选定的研究对象分为暴露组和暴露与否，将选定的研究对象分为暴露组和非暴露组，随访观察两队列疾病及预后结局非暴露组，随访观察两队列疾病及预后结局 （发病、治愈、药物反应、生存、死亡等），（发病、治愈、药物反应、生存、死亡等）， 以验证假设暴露因素与研究疾病之间有无因以验证假
3、设暴露因素与研究疾病之间有无因 果联系的观察分析方法。果联系的观察分析方法。1. 1. 队列研究概念队列研究概念可以分为可以分为临床研究模式临床研究模式和和病因研究模式病因研究模式。5 5常见暴露因素常见暴露因素 1 1：服用（曾服用）某种药物（剂量）；服用（曾服用）某种药物（剂量）；接受（曾接受）某种或某组治疗措施；接受（曾接受）某种或某组治疗措施；接受（曾接受）核素、放射线检查；接受（曾接受）核素、放射线检查；应用药物预防疾病或者并发症的发生；应用药物预防疾病或者并发症的发生；具有某些特征，具有某些特征，如：如：高血压、高胆固醇心血管事件的差别；高血压、高胆固醇心血管事件的差别；不同病情、
4、病程、严重程度的预后比较；不同病情、病程、严重程度的预后比较；不同心理、营养、免疫状态的疾病结局不同心理、营养、免疫状态的疾病结局 ；不同行为因素对疾病发生及预后的影响等。不同行为因素对疾病发生及预后的影响等。6 6常见暴露因素常见暴露因素 2 2：接触（曾接触）某可疑毒物或化学物质等；接触（曾接触）某可疑毒物或化学物质等；习惯食用（曾食用）某种（些）食物；习惯食用（曾食用）某种（些）食物； 具有某（些）行为，具有某（些）行为，如：吸烟或饮酒、长期如：吸烟或饮酒、长期上网，长期熬夜，滥用药物等；上网，长期熬夜，滥用药物等；从事某种职业，从事某种职业，如：石棉工人、翻砂工人、如：石棉工人、翻砂工
5、人、 高空作业、司机、教师、炊事员等。高空作业、司机、教师、炊事员等。7 7暴露组：暴露组：暴露于（接受）某因素的队列。暴露于（接受）某因素的队列。非暴露组：非暴露组：未暴露于（未接受）该因素的队列。未暴露于（未接受）该因素的队列。如：临床评价某种疗法或药物的效果或副作用时，如：临床评价某种疗法或药物的效果或副作用时， 在患同一种病人中：在患同一种病人中：暴露组：暴露组：接受该疗法或某药物的病人，接受该疗法或某药物的病人，非暴露组：非暴露组：接受其它某疗法或药物的病人。接受其它某疗法或药物的病人。8 8研究研究 对象对象图图2-4-1 2-4-1 队列研究示意图队列研究示意图a ac cb b
6、d d暴露暴露 与否与否 研究时向：因研究时向：因 果果疾病及疾病及 其结局其结局人数人数 病因研究模式病因研究模式 ：无病人群无病人群 自然状态下自然状态下随访观察随访观察比较比较a/(a/(a+ca+c) )b/(b+db/(b+d) )有差异？有差异？临床研究模式临床研究模式 ：临床患者临床患者 自然状态下自然状态下接受某种治 疗措施与否9 92. 2. 队列研究的人群类型队列研究的人群类型 （1 1）固定队列（）固定队列（fixed cohortfixed cohort） 研究对象在固定时期或一个短时期研究对象在固定时期或一个短时期之内进入队列并随访至终止，不加之内进入队列并随访至终止
7、，不加新成员。新成员。 （2 2）动态队列（）动态队列（dynamic cohortdynamic cohort）某时期确定队列后，可随时增加新某时期确定队列后，可随时增加新的观察对象。的观察对象。1010追踪收集资料追踪收集资料追溯收集历史资料追溯收集历史资料图图2-4-2 2-4-2 前三种队列研究方法类型前三种队列研究方法类型继续追踪收集资料继续追踪收集资料历史性队列历史性队列前瞻性队列前瞻性队列研究开始研究开始研究开始研究开始现在现在过去过去将来将来双向性队列双向性队列3. 3. 队列研究的方法类型队列研究的方法类型（1 1）前瞻队列）前瞻队列 （2 2）历史队列）历史队列 （3 3）
8、双向队列）双向队列 （4 4）病例队列）病例队列E EE EE EE EE EE E1111追踪 观察 两年2424例首次化疗后例首次化疗后 接受骨髓移植术接受骨髓移植术 的急性白血病儿的急性白血病儿21例首次化疗后 复发又接受化疗 的急性白血病儿急 性 白血病 患 儿9例处于 缓解阶段例：Johnson等人（1981年）评价骨髓移植术治疗急性白血病的效果。 存活 11例死亡 13例存活2例死亡 19例1例处于 缓解阶段现代医学认为，没有理由认为现代医学认为，没有理由认为HLAHLA与急性白血病存活有联系。与急性白血病存活有联系。 两组病人生存差异完全可能是两种疗法的差异。两组病人生存差异完全
9、可能是两种疗法的差异。特点：可信性强；观察时间长，定期随访；费时间、人、物力特点：可信性强；观察时间长，定期随访；费时间、人、物力 。不能 随机 分组EE（1）前瞻性队列（prospective cohort ）现在2年后1212（2 2）历史性队列）历史性队列（historical cohort studyhistorical cohort study）又称回顾前瞻性研究又称回顾前瞻性研究（retrospective prospective studyretrospective prospective study）；）；非并行队列研究非并行队列研究（non-concurrent cohort
10、 studynon-concurrent cohort study）或数据库研究（或数据库研究（database studydatabase study）。）。该方法暴露组和非暴露组的确定要根据过去该方法暴露组和非暴露组的确定要根据过去某时期暴露于某因素情况而定。观察结局某时期暴露于某因素情况而定。观察结局（如：（如：发病或死亡）发病或死亡）在研究开始时就可以从历史资料中在研究开始时就可以从历史资料中获得。获得。其观察时间提前，而非由果到因的观察，其观察时间提前，而非由果到因的观察，故该研究方法本质上属于前瞻性研究，资料收集故该研究方法本质上属于前瞻性研究，资料收集及分析可在较短时间内完成。及
11、分析可在较短时间内完成。1313紫紫 杉杉 醇醇 药物释放药物释放 冠脉支架冠脉支架雷帕霉素雷帕霉素 药物释放药物释放 冠脉支架冠脉支架例：波士顿科学公司2006年回顾比较了应用两种冠脉支架 1年期靶血管血运重建（TVR）临床结果，共1558例。TVR 3.2TVR 3.2TVR 4.4TVR 4.4P P=0.23=0.23但在糖尿病患者中，紫杉醇支架的但在糖尿病患者中，紫杉醇支架的TVRTVR发生率明显低于雷帕霉素发生率明显低于雷帕霉素 支架（支架（2.82.8:8.5:8.5），），P P=0.004=0.004。 提示：糖尿病患者用紫杉醇支架疗效优于雷帕霉素支架。提示：糖尿病患者用紫杉
12、醇支架疗效优于雷帕霉素支架。 特点：时间短、省人、物力、出结果快；暴露与结局跨度时间长、偏倚大。特点：时间短、省人、物力、出结果快；暴露与结局跨度时间长、偏倚大。现在1年前两种冠两种冠 脉支架脉支架 接受者接受者1414（3 3）双向性队列）双向性队列（ambispectiveambispective cohort cohort ） 紫紫 杉杉 醇醇 药物释放药物释放 冠脉支架冠脉支架雷帕霉素雷帕霉素 药物释放药物释放 冠脉支架冠脉支架现在现在1 1年前年前两种冠两种冠 脉支架脉支架 接受者接受者2 2年后年后紫紫 杉杉 醇醇 药物释放药物释放 冠脉支架冠脉支架雷帕霉素雷帕霉素 药物释放药物释
13、放 冠脉支架冠脉支架结果结果1515（4 4）病例队列研究）病例队列研究（case cohort case cohort ）该方法将队列设计和病例对照研究设计相互该方法将队列设计和病例对照研究设计相互交叉，融合两者的优点后形成的一种设计方法。交叉，融合两者的优点后形成的一种设计方法。全队列全队列按一定比例按一定比例 子队列（对照）子队列（对照）R R剩余者剩余者随访一定时间随访一定时间 收集欲研究疾病收集欲研究疾病 结局或发病者结局或发病者用一定统计方法比较随访后两组资料，以探讨用一定统计方法比较随访后两组资料，以探讨 影响结局（疾病）发生、生存时间和预后等的因素。影响结局（疾病）发生、生存时
14、间和预后等的因素。1616资料分析时，子队列中的发病病例需要资料分析时，子队列中的发病病例需要排除于子队列分析。排除于子队列分析。要求病例与对照都来自于界定明确、有要求病例与对照都来自于界定明确、有基线资料记录的队列，暴露史的质量较高，基线资料记录的队列，暴露史的质量较高， 还可以有病例尚未发病时的实验室检验记录，还可以有病例尚未发病时的实验室检验记录， 而且可以省去对占绝对多数的未发病成员的而且可以省去对占绝对多数的未发病成员的 暴露史调查。暴露史调查。1717表表2-4-1 2-4-1 三类队列的优缺点三类队列的优缺点名名 称称 优优 点点 缺缺 点点 前瞻队列（即时性）前瞻队列（即时性）
15、 偏倚小偏倚小 时间长、工作量时间长、工作量和费用大和费用大历史队列（非即时性）历史队列（非即时性） 时间短、时间短、 准确性差准确性差结果快结果快双向队列双向队列 相对弥补相对弥补4. 4. 三类队列研究的优缺点三类队列研究的优缺点 18185. 5. 选用不同队列研究类型的原则选用不同队列研究类型的原则选择队列研究前，需根据具体情况选择队列研究前，需根据具体情况考虑不同类型队列的优缺点。考虑不同类型队列的优缺点。 （1 1）选择前瞻性队列时，应重点考虑：）选择前瞻性队列时，应重点考虑：1 1）应有明确的检验假设，检验的因素必须找准；）应有明确的检验假设，检验的因素必须找准；2 2）所研究疾病的发病率或死亡率应较高，）所研究疾病的发病率或
