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1、重症镇痛镇静目标与现实邱海波AIM of Analgesia and SedationlRelieve pain lControl anxiety and agitation lImprove sleeping lControl deliriumlOrgan protective strategies lControl SIRSPain疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉 快的感觉和情感经历。原因： 原发疾病 侵入性操作 监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管 制动 镇静：影响感染发生率 镇静：影响医疗意外的发生率重症疾病治疗过程：差异化 病因不同 基础状态不同 病程不同 治疗措施不同
2、疾病的病理生理过程应激导致的病理生理改变适度应激 过度应激维持血压和 血压过高重要器官 心肌缺血保证机体代谢 心律失常内环境稳定 容量过多、心衰、肺功能、胃肠功能紊乱不同镇静药物对循环影响不同l 丙泊酚：心血管抑制明显（外周血管扩张、直接抑制心肌）HR 、CO 、BP 、SVR l 咪达唑仑：心血管抑制较轻（外周血管扩张、心血管抑制较轻）HR、CO 、BP 、SVR 下降不明显 l 2受体激动剂：心血管抑制不明显（有外周血管收缩作用、无心肌抑制）HR 、CO 、 BP 、SVR 升高（血管浓度高时）镇静对呼吸功能的影响镇静不足 镇静充分 过度镇静呼吸不规则 呼吸规则 呼吸抑制明显 过度通气 呼
3、吸频率减慢 呼吸频率增快 屏气等 潮气量有所增加 潮气量下降分钟通气量下降病 理 生 理 改 变镇静深度增加Take home message 重症镇痛镇静规范化日益迫切 镇痛优先：提高认识与落实 镇静与控制谵妄：NOT only-comfort,BUT also-improving outcome EGDS是ICU镇痛镇静的方向 EGDS：关键是目标ICU病人处于强烈的应激环境，常见原因包括 ：1、自身严重疾病的影响。 2、环境因素。 3、隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间 卧床。 4、对未来命运的忧虑对预后的担心，死亡的恐 惧。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上 的感受，疼痛是人体对组
4、织操作和修复过 程的一种复杂生理反应。疼痛既是一种主观不适感，又是一种 保护机制，同时可向医护人员提供疾病信 息。ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义1、削除或减轻病人的疼痛及身体不适感，减少不良刺激及 交感神经系统的过度兴奋。 2、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的记忆。 3、减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意 识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4、降低病人的代谢速率，减少其氧耗需，并减轻各器官的 代谢负担。 5、保护和改善器官功能。谵妄评估及治疗谵妄的常规评估极其重要。谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物， 以免加重意识障碍。
5、氟哌啶醇是治疗谵妄常用的药物。临床使用氟哌啶醇通常是间断肌肉注射，5 10mg/次。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄 的病人需给予负荷剂量以快速起效。重症镇痛镇静评分解读赵宏胜 南通大学附属医院IPAD指南的核心 监测疼痛、镇静深度及谵妄，应该使用有 效和可依赖的监测工具动态评估。 镇痛是镇静治疗的基础。 只要是有条件，ICU患者须接受镇静治疗。 镇静剂滴定，使患者保持适度反应和意 识。IPAD指南 优先给予患者充分的镇痛治疗ICU病人的各种疼痛是造成其焦虑和躁动的 主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度 镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄 发生率，缩短机械通气时间，减少ICU住院 天数及
6、住院期间不良感受；降低创伤后应 激障碍发生率；节省医疗费用。疼痛评估 进行疼痛的常规评估 首选患者的自行描述 如果无法自行描述则考虑行为疼痛评分或 重症监护疼痛观察工具 生命体征仅作为辅助评价手段术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法） 用于胸腹部手术后疼痛评估，从04分共分为5级。 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可 在术前训练其用5个手指来表达自己人0-4的选择。评评分描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受IPAD指南 不提倡单独用生命体征评估ICU患者疼痛（-2C） ；但生命
7、体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 除脑外伤的ICU患者、若运动不能完善和具有可观 察的行为、而又不能自我叙述疼痛者，最有效和 可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和 重症疼痛观察工具（CPOT）（B）Behavioral Pain Scale(BPS)3-12ItemDescriptionScoreFacial expression（ 面部表情）Relaxed 1Partially tightened(eg.brow lowering)2Fully tightened(eg.eyelid closing)3Grimacing4Upper limbs （上肢动作 ）No moveme
8、nt1Partially bent2Fully bent with finger flexion3Permanently retracted4Compliance with ventilation（ 机械通气协 调）Tolerating movement1Coughing but toler ating ventilation for most of the time2Fighting ventilator3Unable to control ventilation4Sedation Scale 主观评价：RASS Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedat
9、ion Scale,RASS)SAS(Sedation-Agitation Scale)(Riker镇静和躁动评分)Ramsay(Ramsay Score) 客观评价：脑电双频BIS心率变异性食道下段收缩性镇静目标和镇静评估 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床 预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）（ ） Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation- Sedation Scale，RASS)和镇静躁动评分(Sedation -Agitation Scale，SAS)是评估成年ICU患者镇静 质量与深度最为有效可靠的工具 （）BIS （脑电双频指数） 是脑电信号
10、分析方法，分析脑电信号频率、波幅、频率 与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为 一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0-100.-0表示无脑电活动；100表示清醒状态。-65-85睡眠状态；-40-65全麻状态-0.05吗啡杜冷丁血流动力学不稳定，首选芬太尼家族！理想的镇静药物没有 起效快，剂量效应可预测 消除半衰期短，无蓄积 代谢方式不依赖于肝肾或肺功能 对呼吸循环功能影响小 价格低廉Take home message 血流动力学不稳定患者，镇痛镇静依然非 常重要 维持合适血容量，减轻对循环的影响 药物选择：尽量避免推注维持剂量小 镇痛镇静勿忘监测疼痛、镇静、谵妄评分实
11、战演练郑瑞强谵妄评估特征1：意识状态改变或反复波动和特征：注意力散漫和 特征：思维紊乱 或 特征：意识状态改变CAM-ICU量表具体操作方法第一步：意识状态急性改变或反复波动 将患者的意识状态与以往基线状态相比较，有变化者为阳性，继续下一步评估 正常但在过去的24h中意识状态（镇静评分（RASS）或昏迷评分（GCS）、或即往谵妄评估得分）有波动者为阳性继续下一步评估如果RASS是-4或-分，停止目前评估，过一会再评估如果RASS在-4以上（-3到+4），继续做CAM-ICU评估CAM-ICU量表具体操作方法第二步：注意力散漫应用注意力筛查试验评估注意力：听觉法和视觉法无论是听觉法还是视觉法，错
12、误大于分者认为存在注意力不集中（即第二步阳性）听觉法听觉法又称为随机数字法，跟病 人说：“你听我读10个数字，任何时候当你听到数字，捏一下我的手表示”，然后用正常 的语调语速（3秒）朗读下列含有的10个数字 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6如果读到数字1，病人没有捏，或读到其他数字时病人做出捏的动作均为错误1分。视觉法视觉法仅仅在患者不能完成紧握检查者情况下使用（比如，患者合并有四肢瘫痪，或者有严重的神经性肌病），给患者事先显示张图片，然后给患者出示10张图片，让患者点头确认或者摇头否认是否为事先见过的张图片，答错次记错分CAM-ICU量表具体操作方法 第三步 意识状态改变RASS不是零
13、分CAM-ICU量表具体操作方法 第四步：思维混乱通过个能够用“是”或者“不是”回答 的问题，和/或遵从检查者指令做举起手指 头动作来评价思维紊乱如果错误1分，即被认为存在思维紊乱（ 即第四步阳性）多发伤的镇痛镇静策略金钧Take home message 镇痛镇静是器官功能的保护 创伤患者的镇痛是不言而喻的，但要避免 漏诊 可参照crash plan来分层、分级评估实施 选择镇痛、镇静的目标应因时因人而异 如何理解“早期” 熟悉你所拥有的药物特性，尤其是禁忌 由于面罩引起的疼痛、不适或幽闭症引起 的面罩不而受导致患者决绝NIV，导致气管 插管的发生率为9-22%NIPPV失败预测指标COPD
14、 漏气明显 APACHE 29 人机不同步 耐受性差 PH7.25 RR35次/分低氧性呼吸衰竭 ALI/ARDS SAPS35 1h后，氧合指数146 肺炎 严重低氧 休克 ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)评估 ICU谵妄北京儿童医院 王春立内容1、 CAM-ICU研究背景2、中文版CAM-ICU的研究3、 CAM-ICU评估内容4、 CAM-ICU评估方法5 CAM-ICU评估实战1、 CAM-ICU研究背景p谵妄（delirium）：是一种意识和注意障碍，伴有认知功能以身试法或感知障碍p表现：急性、一过性（可逆性）、广泛认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。 急性起病 病情反复波动 I
15、CU谵妄：主要是指病人入住ICU期间发生的 谵妄，是一种中枢神经系统的急性功能障 碍，由于ICU病人经历的一系列打击所致。 ICU发生最为频繁的并发症之一谵妄的类型 活动增多型：兴奋，激动，坐立不安，情 绪不稳，攻击行为 活动减少型：退缩，情感贫乏，淡漠，嗜 睡，反应性降低 混合型：同时或相继出现，活动增多和活 动减少的特征34.3%17.8%47.9%ICU谵妄亚型发生率活动增多型：17.8%活动减少型：47.9%混合型：34.3%谵妄的发生率及漏诊率ICU谵谵妄的 发发生率漏诊率活动减少 型谵妄5.1%92%66%84%94%外科：30% 65岁：62%机械通气：83%及时发现和治疗可以显著降低不良影响平均住院时 间延长10天医疗费用增 加31%死亡风险增 加3倍影响远期认 知障碍不良影响第六生命体征谵妄早期发现的关键在于 对病人进行反复评估谵妄具有反复波动和 昼轻夜重的特点护士 生命体征的监测者和病情的观察者 唯一24小时的守护者 早期发现ICU谵妄中发挥着不可替代的作用已有评估工具DSM-IV 专业培训 时间长NEECHAM 言语交流，时间较长ICDSC 特异度低，方法主观DSM-IVCAMCAM-ICU2001年Ely教授CAM-ICUCAM-ICU优点 仅需分钟即可完成 大多数ICU病人
