肾实质高血压现状对策

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1、 石家庄市第一医院肾内科薛兰芬肾实质性高血压现状及对策肾实质性高血压现状及对策肾脏病与高血压的现状肾实质性高血压的临床表现肾实质性高血压的发病机制肾实质性高血压的诊断肾实质性高血压的治疗n 高血压是CKD最常见症状之一，CKD35期患者50%75%患有高血压n 高血压是加重肾损害、导致心血管事件发生的主要原因高血压高血压与高血压与CKDCKD慢性肾脏病（CKD）是全球范围内普 遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共 卫生问题。 美国和澳大利亚：成人CKD的患病率11% 美国：慢性肾脏病患病率为7.6% 2型糖尿病患者CKD发生率63.9%K/DOQI. American Journal of

2、Kidney Diseases. 2004;43(5suppl1): Lancet 2012; 379: 815822中国人肾小球滤过率小于60ml/min的发生率1.7%， 白蛋白尿的发生率9.4%； 慢性肾脏病的总体发病率10.8%随着肾小球滤过率下降，CKD患者的高血压患病率增加。不同分期CKD患者高血压患病率慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展高血压加速肾功能进展KI, 2000: 57: S44 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者高血压显著增加慢性肾脏病患者 心血管事件发生心血管事件发生正常血压的正常血压的 CKDCKD患者患者合并高血压的合并高血压

3、的 CKDCKD患者患者心血管事件发生率（%）2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidney FailureCKD高血压与CVD的关系高血压可使肾功能更快丧失,并可

4、导致心血管疾 病的发生心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50% ，并且终末期肾脏疾病患者CVD的死亡率是普通 人群15倍。 Am J Kidney Dis 1998,32:112 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因 素Am J Kidney Dis 1993,21:113 我国CKD患者的高血压患病率高70%，知晓率低 。 治疗达标率低：接受各类降压药物治疗的占 78.2%,其中仅11.8%得到了有效的血压控制(以 血压降至130/80mmHg为理想血压水平) 如果将血压控制标准提高为140/90mmHg，有效 控制率也仅有25.5%全国肾实质性高血压调查协作组. 中华医学杂志

5、,2003,83(2):137-138肾实质性高血压的现状患病率高患病率高 知晓率低知晓率低 治疗达治疗达 标率低标率低 肾实质性高血压的现状 严重影响CKD患者的预后分类肾血管性 高血压肾实质性 高血压由各种肾实质疾病引 起的高血压称肾实质 性高血压，其发病率 在继发性高血压中占 第一位。占全部高血 压的 5-10%由单侧或双侧肾动脉 的主干或其分支狭窄 性病变，导致肾脏缺 血引起的高血压。肾性高血压的分类肾实质性高血压定义肾实质性高血压定义 概念：概念：由各种肾实质性疾病，如急慢性由各种肾实质性疾病，如急慢性肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高

6、血压统称为肾实质性高血压。病引起的高血压统称为肾实质性高血压。 不同肾实质疾病高血压的发生率不同，不同肾实质疾病高血压的发生率不同，肾功能损害越重，高血压发生率越高，肾功能损害越重，高血压发生率越高，CVD CVD并发展越严重。并发展越严重。疾病类型 高血压发生率(%)n 原发性肾小球疾病 75-80n 局灶性肾小球疾病 50-60 n 膜增殖性肾小球肾炎 65-70 n 膜性肾病 40-50 n 系膜增生性肾炎 35-40 n IgA肾病 30 n 微小病变 25-30CKD与高血压眼底病变更重心血管并发症更多更易进展成恶性高血压预后更差肾 实 质 性 高 血 压与同等水平的原发性高血压比较

7、与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压 （约为2倍），尤其是IgA肾病 眼底病变更重：DBP130mmHg,眼底出血、渗 出、视乳头水肿表现更突出CKD患者心血管并发症更易发生：Scr水平是预测CKD患者CVD的一个重要指标，ESRD患者1/2死于CVD。高血压加速肾实质性疾病进展，肾小球疾病时入 球小动脉处于舒张状态，系统性高血压容易传入 肾小球，造成肾小球内高压、高灌注、高滤过， “三高”加速残存肾小球硬化，局灶节段硬化发 展为球性硬化。长期未被控制的肾实质性高血压导致肾小动脉硬 化，肾小球缺血、硬化。 高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性

8、肾硬化症 肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压肾实质性高血压，高血压加重肾脏病变，使肾功能进一步减退，形成恶性循环 高血压肾损伤高血压与肾脏的相互作用肾实质性高血压的发病机制容量增加RAAS 系统活性增加交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变其他影响因素 大量肾单位的丢失，大量肾单位的丢失，GFRGFR下降，下降，导致水钠潴留和细胞外导致水钠潴留和细胞外容量增加容量增加。肾脏疾病肾单位的丢失，肾脏缺血导致肾脏疾病肾单位的丢失，肾脏缺血导致RAASRAAS（循环（循环RAASRAAS、局部、局部RAASRAAS）活化，）活化，AnAngg生成增加，生成增加， AngAng和血管壁上

9、的和血管壁上的ATAT1 1R R结合，发挥缩血管效应；结合，发挥缩血管效应； AngAng和远、近段肾小管和集合管上的和远、近段肾小管和集合管上的ATAT1 1R R结合；结合；醛固酮生成增加，和远段肾小管和集合管上的醛固醛固酮生成增加，和远段肾小管和集合管上的醛固酮受体结合，钠重吸收增加，增加血容量。酮受体结合，钠重吸收增加，增加血容量。肾实质性疾病时，交感神经能通过肾反射活化，肾实质性疾病时，交感神经能通过肾反射活化，释放去甲肾上腺素等介质，与血管壁上的释放去甲肾上腺素等介质，与血管壁上的a-a-受体受体结合，刺激血管收缩，血管阻力增加；与肾小管结合，刺激血管收缩，血管阻力增加；与肾小管

10、上的上的a-a-受体结合，增加钠重吸收，血容量增加受体结合，增加钠重吸收，血容量增加l内源性类洋地黄物质最多（Na/K-ATPaseNa/K-ATPase抑制物）抑制物）l前列腺素/缓激肽活性活性 l内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素）血管活性物质改变l注射红细胞生成素(15-20%)l甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症l环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质 激素治疗 其他影响因素 肾性高血压的发生机制肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成肾脏疾病钠水潴留肾血流灌流量肾素分泌血管紧张素外周阻力高血压肾实质破坏GFR钠水排出血容量心输出量发病机理容量依赖性：占肾实质性高血压的90

11、%。由于肾脏排泄水、钠的能力减退，出现水、钠潴留，导致血容量增加，血压增高肾素依赖性：肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高肾实质性高血压的诊断没有单独的诊断标准；肾实质性高血压的诊断标准仍是原发性高血压 的标准，参考很多，如JNC-7，欧洲及中国的高 血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定 其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病， 然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病 引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。血压水平分类和定义 分类类收缩压缩压 （mmHg）舒张压张压 （mm

12、Hg）正常血压压120 和80正常高值值120-139 和/或 80-89高血压压：140 和/或901级级高血压压（轻轻度）140-159 和/或90-992级级高血压压（中度）160-179 和/或100-1093级级高血压压（重度）180 和/或110单纯单纯 收缩缩期高血压压140 和90注：、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； (2)、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2010中国高血压治疗指南鉴 别 诊 断肾血管性高血压：先天性主动脉缩窄、多发性 大动脉炎，肾动脉狭窄等可引起高血压。可根 据上、下肢血压不平行、无脉症等加以鉴别。内分泌性高血

13、压：内分泌疾患中皮质醇增多症 、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺 功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一 般可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分 泌试验检查作出相应诊断。 鉴 别 诊 断颅内疾病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有 高血压出现。这些患者神经系统症状常较突出 ，通过神经系统的详细检查可明确诊断。其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少 见的疾病可以出现高血压，如肾素分泌瘤等。原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史 ，在排除继发高血压后可作出诊断。 高血压肾损害：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有 5年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜

14、检时有形 成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球 损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；鉴别诊断鉴别诊断SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35%16-20mmHg 40%20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压 降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比血压控制可以有效降低肾衰事件结 果相对危险度P值左心室正常-左心室向心性肥厚1.480.02左心室扩张1.480.06收缩功能减退-无显著性心肌缺血1.390.05充血性心衰1.440.007透析患者MAP与心血管事件的关系相对危险指血压高于平均血压10mmHg Foley RN,KI,1996,49:1379降压达标能够减慢肾功能衰竭的进展-慢性肾衰竭和蛋白尿的患者需更严格控制血压降压达标能够减少CVD的发病率和致残率靶目标值的确定和降压药物选择很重要WHO/ISH Guidelines for Management of Hypetension (1999)肾实质性高血压的治疗 治疗治疗目的目的：减少蛋白尿，保护肾功能；有效防治心脑血管并发症肾实质性高血压患者 血压控制的理想靶目标值？2011英国 NICE指南 ESH/ESC欧洲