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1、低血容量性低血容量性 休克的液体休克的液体 复苏策略复苏策略l l根据血流动力学分类根据血流动力学分类: :低血容量性休克血流分布性休克心源性休克阻塞性休克l l根据病因分类根据病因分类: : 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克过敏性休克 神经原性休克 创伤性休克休克的分类休克的分类低血容量和脏器灌注不足是导致危重 患者脏器功能衰竭的首要原因液体复苏液体复苏- -低血容量性休克治低血容量性休克治 疗的关键疗的关键I 30 轻度焦虑 750-1500 15-30 100 下降 20-30 20-30 中度焦虑 1500-2000 30-40 120 下降 30-40 5-20 萎靡 2000
2、 40 140 下降 40 无尿 昏睡 重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)失血的分级失血的分级( (体重体重70kg) 70kg) 分 级失血量 (ml)失血量占血 容量比例( )心率血压呼吸 频率尿量 (ml/h)神经系 统症状恢复有效循环血容量。液体复苏的核心目的：液体复苏的核心目的：快速高效 地恢复血容量以防止MODS。液体复苏的基本目标液体复苏的基本目标恢复血液携氧功能。 恢复凝血机制。 恢复机体内环境的稳定。晶体溶液晶体溶液 天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体 生理盐水 白蛋白 羟乙基淀粉 乳酸林格液 右旋糖苷 高渗盐水 血液复苏常用液体复苏常用液体生理盐水分布：25血管
3、内、75血管外血浆蛋白稀释、胶 体渗透压下降重要脏器及 组织水肿高氯性 酸中毒血乳酸水 平升高晶体液晶体液-等渗液乳酸林格液+高渗作用使细胞和组织“脱水”，“借” 细胞内及组织中的水分至血管中起到自体输液的作用而迅速增加血容量，如输入250ml7.5%的高渗盐水，相当于2000ml等渗液的复苏效果。 高渗脱水作用实际上还包括血管的内皮细胞及红细胞的脱水和皱缩。内皮细胞的皱缩，使微循环的口径增大，血流通畅，增加组织供氧。 晶体液晶体液- -高渗盐水高渗盐水 在实验性低血容量性休克的治疗研究中发 现，高渗盐水不能有效的恢复微循环灌注，高渗盐水不能有效的恢复微循环灌注， 而用胶体液复苏者微循环灌注良
4、好。晶体液晶体液- -高渗盐水高渗盐水 浓度太高或注入的速度过快易导致心律失常心律失常 甚至心衰。甚至心衰。 浓度过高的高渗盐水可使组织细胞脱水从而 引起中枢神经系统的功能障碍，也可引起肾衰中枢神经系统的功能障碍，也可引起肾衰 及电解质紊乱。及电解质紊乱。过敏反应较低，但仍高于羟乙基淀粉。器官功能损害 发生毛细血管渗漏时，白蛋白会漏出血管外而弥散至组织间质 中导致组织水肿甚至ARDS。对血液及其它方面的影响 白蛋白的应用会引起纤维蛋白原下降、凝血酶原时间延长。花费较大。 液体复苏单纯应用白蛋白并不是最佳的选择胶体液胶体液- -天然胶体液天然胶体液人血白蛋白人血白蛋白血管活性和炎性介质释放 局部
5、血管扩张，毛细血管 通透性增加 蛋白漏出，水流出增加 组织水肿毛细管渗漏机制毛细管渗漏机制（失血，创伤，重症感染等原因）白蛋白用白蛋白进行液体复苏用白蛋白进行液体复苏胶体液胶体液- -天然胶体液天然胶体液l血液 复苏早期阶段，主张补充血液以使 HCT30%，主要是为了增加血液的挟氧能力，改善组 织氧合。病情稳定后应适当限制输血。Hebert等对838例患者采用限制性输血 (Hb 右旋糖酐 白蛋白羟乙基淀粉。19911992年，法国49家医院 ，前瞻性多中心关于过敏反 应的研究，共19593例。过敏原因：明胶：组胺释 放；右旋糖酐：抗原抗体 反应；羟乙基淀粉：尚未 报道。理想复苏液理想复苏液 -
6、 -良好的安全性良好的安全性Laxenare MC，Ann Fr Aresch Reanim1994，301-310HES 450/0.7HES 200/0.6HES 40/0.5HES 70/0.5HES 200/0.5HES 130/0.4 (万汶)干扰逐渐减少万汶对血小 板和凝血功 能影响最小羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)(HES)对凝血的影响对凝血的影响分子量/取代级19名不同程度非无尿的肾功能不全患者，以肌酐清除率 50ml/min为分界，来观察万汶对肾功能的影响，结果显示，即 使严重肾功能不全(肌酐清除率1530ml/min)，万汶也可以安全 使用。万汶可用在每日尿量400ml的肾
7、功能不全的患者。Jungheinnich et al.Anesth Analg2002 Sep,95(3):544-551万汶对肾功能影响很小万汶对肾功能影响很小晶体 胶体优点： 费用低 扩容力强，血管内停留时间长对肾功影响小 更易改善微循环足量可恢复血容量 易减轻内皮细胞肿胀用量小缺点： 20%停留在血管内 使肾小球滤过率下降 在血管内仅45min左右 干扰凝血血浆凝血因子、血小板 和血球压积下降 间质水肿的危险晶体液和胶体液比较晶体液和胶体液比较早期目标治疗(EGDT，Early Goal-Directed Therapy）即在6h内完成以下目标，可使死亡率降低16%(46.5% 降至30
8、.5%)。中心静脉压(CVP)812cmH2O平均动脉压(MAP)65mmHg尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h)中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )70%氧饱和度(SaO2 )93%红细胞压积(HCT)30%如何进行液体复苏如何进行液体复苏Rivers等评价了EGDT与常规治疗的差别 。EGDT组死亡率为30.5%，而常规治疗 组为46.5%(P=0.009)。这个研究采用 SvcO270%为标准，EGDT组为95%，常 规治疗组为60%，开始复苏的6h内EGDT 组患者接受的液体更多(5 VS 3.5L)，并且 使用RBC也多(64 vs 18.5)。 液体复苏治疗时可以
9、选择晶体溶液( 如生理盐水、等渗平衡盐溶液)和胶 体溶液(如白蛋白、血液和人工胶体 液)。由于5 5葡萄糖溶液很快分布葡萄糖溶液很快分布 到细胞内间隙，到细胞内间隙，因此不推荐用于液 体复苏治疗。液体复苏的原则液体复苏的原则液体复苏的原则液体复苏的原则由于晶体液比较容易获得，因此,在液体复苏的 早期，可以先快速输入部分晶体液，以尽快改 善重要脏器的灌注不足，防止脏器损害的进一 步加重。同时迅速准备胶体液并输入。如果有 条件，也可以在补入晶体液的同时补入胶体液 。晶胶体液的比例一般主张为24:1。晶体液 应尽量使用平衡液，对严重休克患者，可以酌 情使用高渗盐水，如7.5%NaCl。创口早期形成的
10、血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血 压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将 其冲走；大量输液还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下 降，加重出血。Bickell等对598例外伤性低血压患者，进 行立即输液和进手术室后再补液的对比研究，发现延迟 补液者死亡率低(30比38)，脏器功能不全少(23比 30)，且住院时间短。因此应在止血前适当控制输液， 将MVP维持在较低水平(5060mmHg)即可 。Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 限制性容量
11、治疗问题限制性容量治疗问题Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 限制性容量治疗限制性容量治疗n= 838液体复苏评估与监测液体复苏评估与监测准确的液体复苏对于挽救患者的生命， 防止相关并发症症非常重要，但至目前 还不能准确的评估血容量，不能准确评 估组织灌注，不能准确证明液体的过负 荷，不能准确证明低血容量，还不能阐 明液体复苏的正确速率。监测下列指标 可能有助于指导液体复苏。实验室数值：监测Hb、HCT及动脉血气。液体复苏监测指标液体复苏监测指标DO2的监测：DO2600m1/min，患者存活率高 ，但DO2只能判定体循环的DO2，不能反映微循 环的DO2，故
12、不能用来判定组织的氧合。ScvO2和血乳酸盐的监测： ScvO2和血乳酸 盐可作为DO2的间接指标ScvO270和血乳 酸盐2mmol，患者住院时间明显缩短，但发 病率和死亡率与对照组无明显差别。临床指标：BP、P、R和小便量，患者末梢 循环情况等。液体复苏监测指标液体复苏监测指标CVP和PAWP监测：准确估计心脏前后负荷， 指导液体复苏。胃肠粘膜pH的监测：用测定胃肠粘膜内 pH(pHi)和血乳酸盐来评估液体复苏效果，准确 性优于DO2，pHi7.32是死亡早期的预后指标。 液体复苏中晶体液和胶体液应该配合使用， 但要进行严密的监测。 液体复苏的核心目的：快速高效地恢复血 容量以防止重要脏器进一步损害乃至发生 MODS。 胶体液具有扩容力强，血管内停留时间长等 优点，在休克的液体复苏中效果优于晶体液。谢谢谢谢
