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1、咳嗽的诊断和治疗山东中医药大学附属医院 张心月咳嗽的诊断与治疗指南 n中国制定的第一部咳嗽的诊断与治疗 指南(草案)(下简称指南)于2005年11月 正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治 研究的最新进展，又有比较鲜明的中国 特色。指南一经发布，即受到国内专家 和同行的广泛关注，同时亦提出了一些 问题。咳嗽的分类v按性质分类： 干咳湿咳v 按时间分类：急性3周亚急性 3-8周慢性8周急性咳嗽的原因 n普通感冒-最常见n急性气管-支气管炎n急性鼻窦炎n过敏性鼻炎n慢性支气管炎急性发作n支气管哮喘亚急性咳嗽的原因n感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)n细菌性鼻窦炎n哮喘 慢性咳嗽的原因n 慢性咳嗽原因较多通常
2、可分为两 类:一类为初查X线胸片有明确病 变者，如肺炎、肺结核、肺癌等 。另一类为X线胸片无明显异常 ，以咳嗽为主或惟一症状者，即 通常所说的不明原因慢性咳嗽( 简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的原因n咳嗽变异性哮喘（CVA）n鼻后滴流综合征（PNDs）n嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）n胃食管反流性咳嗽（GERC）n其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内 膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、 药物（如ACEI等）所致咳嗽。病史与辅助检查n1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质 、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重 因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰 的数量、颜色、气味及性状对诊断具有 重要的价值：痰量
3、较多、咳脓性痰者应 首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及 呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻 及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或 支气管内膜结核。病史与辅助检查n 2.相关辅助检查:n(1)诱导痰检查。 (2)影像学检查：X线胸片； 胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊 断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜 结核等。(5)食管24h pH值监测:是目前诊断 GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。 (7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示 寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SP T) 和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性
4、疾病 和确定变应原类型。急性咳嗽的诊断与治疗n病因：普通感冒为主n诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏 、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流 泪； (3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸 部体格检查正常。n治疗：对症治疗减充血剂；退热药； 抗过敏药；止咳药（中成药）。慢性咳嗽的诊断与治疗嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis）n定义n临床表现n诊断n治疗定 义1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的1022%。以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎临床表现n慢性刺激性咳嗽n一般为干咳、偶有少许痰n多数病人为唯一症状n部分病人对油烟、灰尘、异味或
5、冷空气敏感，可作为诱发因素n无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据诊 断n慢性咳嗽nX线胸片正常n肺通气功能正常nPEF日间变异率正常n气道反应性正常n诱导痰嗜酸性粒细胞3%n排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病n口服或吸入糖皮质激素治疗有效诱导痰方法1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学 分类，细胞因子及炎性介质的检测超声吸入高渗盐水法1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5% 治 疗n糖皮质激素n吸入 250-500g/d 4wn口服 强的松10-20mg/d 3-7 d咳嗽变异型哮喘（CVA）n定义n临床表现n诊断n治疗定
6、 义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。） 。临床表现n刺激性干咳n夜间咳嗽n感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激 性气味容易诱发或加重咳嗽n季节性n常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎诊断标准n慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；n支气管激发试验阳性；n如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或 PEF（最大呼气流量 ）日间变异率20%；n支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；n排除其他原因引起的慢性咳嗽。BHR假阴性的判别n重新检测nPEF变异率n支气管舒张试验n结合病史n
7、支气管舒张药物试验治疗EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughEBEBCVACVAClassic AsthmaClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis, Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthmacough-va
8、riant asthma and classic asthma治 疗n2受体激动剂（吸入或口服）；n吸入糖皮质激素；n联合治疗；n治疗时间为6-8周或以上。鼻后滴漏综合症postnasal drip syndrom, PNDs（鼻炎/鼻窦炎）n定义n临床表现n诊断n治疗定 义由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表现的综合征。PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神 经反射刺激咳嗽 感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘 膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽？50%临床表现n咳嗽、咳痰；n咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉 、咽痒不适；n可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷
9、嚏等；n讲话引发咳嗽；n通常发病前有上呼吸道感染病史。诊 断n病因n诊断标准病 因n季节性变应性鼻炎n常年性变应性鼻炎n常年性非变应性鼻炎n血管舒缩性鼻炎n感染后鼻炎n过敏性真菌性鼻炎n普通感冒n副鼻窦炎诊断标准n发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡 后较少咳嗽；n鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；n有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病 史；n检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；n鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚6mm或窦 腔模糊不清或有液平；n针对性治疗咳嗽缓解。鼻后滴漏现象喉咽部后壁呈鹅软石样观PNDs概念的变迁n50%患者无鼻后滴流感n70%患者无鹅卵石样外观n与慢性咽炎交叉n诊断标准较
10、复杂PNDs 鼻炎/鼻窦炎PNDs概念的变迁n美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽 指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术 语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳 嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等 机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是 一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断 应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反 应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首 选第一代抗组胺药或减充血剂（盐酸伪麻黄碱 ）。 治 疗n第一代抗组胺剂+减充血剂n非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案n对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴 漏综合症具有良好治疗的效果n鼻吸入糖皮
11、质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首 选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合 症治疗有效n改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎 的有效措施。变应原免疫治疗可能有效n血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减 充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定n急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超 过3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂n慢性鼻窦炎n抗生素 3Wn抗组胺剂+减充血剂 3Wn鼻用减充血剂1Wn鼻吸入糖皮质激素 3Mn负压引流、穿刺引流、手术治 疗胃食管反流性咳嗽n定义n临床表现n诊断标准n治疗定 义胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管
12、反流性咳嗽。临床表现n典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰n咳嗽也可以是其唯一的临床表现n咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状胃食道反流性咳嗽GER迷走神 经反射胃内容 物误吸刺激咳嗽 感受器近端返流远端返流气道粘 膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽？神经性炎症24h食管pH值监测v诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系食管pH值监测的问题v依从性v检查费用较高v不能诊断非酸性反流其它检查非酸性反流的监测：q 胆汁反流的监测q 腔内阻抗的测
13、定v食道钡餐检： GERC 60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝 和食管狭窄食管pH值监测阴性患者v胃镜检查：GERC 75%阴性q不能确定反流与咳嗽的关系其它检查反流与咳嗽症状相关概率n检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。诊断标准n慢性咳嗽，白天为主n24小时食管PH监测DEMEESTER积 分 12.70n反流与咳嗽症状相关概率SAP75%n排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病n抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失治 疗
14、n生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避 免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖 啡及吸烟。高枕卧位，升高床头n制酸药nH2拮抗剂n质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑n促胃动力药n少数内科治疗失败（3M）的患者，考虑 抗反流手术血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 所致的咳嗽n定义n临床表现n诊断n治疗定 义n咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30%临床表现n多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症 状诊 断n停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊治 疗nACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药 物n通常停药4周后咳嗽减轻或消失心理性咳嗽定义临床表现诊断治疗定 义n是由于患者严重心理问题
15、或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见临床表现n日间咳嗽，夜间无咳嗽n伴有犬吠或雁鸣诊 断n系排他性诊断（无诊断试验）治 疗n暗示疗法n短期应用止咳药物n心理咨询或精神干预感冒后咳嗽 n当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然 迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除 了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能 导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为 感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者 多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液 痰,可以持续38周,甚至更长时间。X线 胸片检查无异常。 n感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解 。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延 性咳嗽可
16、以短期应用抗组胺H1受体拮抗 剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重 症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情 况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激 素治疗,如1020mg泼尼松(或等量其他 激素)37d。 慢性咳嗽的其他病因n支气管扩张症n支气管内膜结核n肺间质病n心源性咳嗽n重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查n根据病史选择有关检查，检查由简单到 复杂，先常见病，后少见病n条件不具备时，根据临床特征进行诊断 性治疗n根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效 时再选择有关检查慢性咳嗽病因诊断程序总 结n急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性 支气管炎，以对症治疗为主。n慢性咳嗽的病因较为复杂，但以嗜酸细 胞性支气管炎、鼻后滴漏综合症（鼻炎/ 鼻窦炎）、咳嗽变异型哮喘、变应性咳 嗽、胃食管反流性咳嗽最为常见。n采用慢
