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1、急性左心衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起的 心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不 足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较常见。主要表现为急性肺 水肿，重者伴心源性休克。病因与发病机制高血压危象严重心律失常急性瓣膜反流急性弥漫性心肌损害严重而突发的心脏排血受阻快速大量输液使心脏前负荷突然明显增加临床表现早起血压升高，随后下降，严重者出现心源性休克和 意识障碍。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可 闻及舒张期奔马律。面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，皮肤湿冷，呼吸频 率可达30-40次/分，见明显“三凹征”。突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉 红色泡沫样
2、痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。心功能四级 心功能级：病人有心脏 病，但体力活动不受限。 要避免剧烈活动和重体力 劳动。心功能级：体力活动轻度 受限。要限制活动，增加休 息时间。心功能四级 心功能级：体力活动明 显受限。要严格限制活动 ，增加卧床休息时间。夜 间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能 从事任何体力活动，休 息时病人亦有上述症状 绝对卧床休息。病例导入范水泉，男，72岁。主诉：气促不能平卧一天。现病史：患者突发气促，不能平卧，并伴有胸闷、濒 死感，无胸痛。急诊查ECG提示AVB，建议其上 级医院心脏起搏器治疗，然病人拒绝，今要求入院治 疗，即收入院。既往史：高血压，高心，心衰，病
3、窦，心律失常， 型糖尿病。体格检查T:36.5，P:40次/分，R:20次/分，Bp:175/95mmHg 。神志清，精神软，推车入病房。查体合作，对答切题 。皮肤巩膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。口 唇略紫绀，口角无歪斜。听诊过清音，两肺呼吸音粗 ，未及明显啰音。Murphys征阴性，麦氏点无压痛， 四肢肌力，肌张力基本正常，生理反射存在，病理反 射未引出。辅助检查急诊ECG：房扑呈4:1房室传导，完全右束支传导阻 滞。中性粒细胞比值：80.60%。淋巴细胞比值：13.00%。D-二聚体：0.60mg/L。尿酸：479umol/L。 BNP:1549.0pg/ml。钾：3.3mmol/
4、l。 LDH:256IU/L。诊疗计划级护理，告病重。吸氧，心电监护。抗心衰：硝酸甘油，利尿剂。控制血压，活血。控制血糖。对症支持。进一步检查。护理诊断心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关。 知识缺乏：与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解 有关。体液过多：与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、 钠潴留有关。活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四 肢无力有关。气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效 咳嗽排痰有关。 潜在并发症：心源性休克、猝死。用药护理利尿剂：噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用 ，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。记录24h出入液量，定期测量体
5、重及腹围，以判断利尿剂的效果 和指导补液。利尿剂容易导致水、电解质紊乱，防止利尿剂引起的低血钾。 用药护理米力农：对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜 先用洋地黄制剂控制心室率。不宜用于严重瓣膜狭窄病变及梗阻性肥厚型心肌病患者。急性缺 血性心脏病患者慎用。合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解 质失衡。用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。肝肾功能损害者慎用。用药护理米力农：对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜 先用洋地黄制剂控制心室率。不宜用于严重瓣膜狭窄病变及梗阻性肥厚型心肌病患者。急性缺 血性心脏病患者慎用。合用强利尿剂时
6、，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解 质失衡。用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。肝肾功能损害者慎用。用药护理硝酸甘油：小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。发生低血压时可 合并心动过缓，加重心绞痛，加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞 痛。应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现 象，剂量过大可引起剧烈头痛。应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。如果出现视力模糊或口干，应停药。静脉使用时须采用避光措施。易出现药物耐受性。健康指导生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导 疾病知识指导l【护理目标】p病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力， 尿量正常
7、。l【护理措施】观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察药物疗效与副作用，如利尿剂引起水、电解质紊乱；强心剂 引起洋地黄中毒；扩血管药物引起血压下降等。按医嘱严格控制输液量，一般不超过30d/min，并限制水、钠摄 人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。l【护理措施】选择合适宣教方式，使病人及其家属了解心力衰竭的原因、治疗 、病程。心力衰竭的诱因：感染、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药 不当、过度体力活动等。心力衰竭常见症状：水肿、恶心、呕吐、食欲不振、上腹饱胀、 呼吸困难、疲惫无力，若出现上述症状应就医。l【护理目标】p
8、水肿消退，皮肤无破损，出入量基本平衡。 l【护理措施】低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，钠 盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d，每周 称体重2次。保持皮肤清洁干燥，床单位干净平整。观察病人皮肤水肿消退情 况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和 褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用利尿剂期间，监测水、电解质平衡，及时补钾。l【护理目标】p病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。p掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。l【护理措施】鼓励病人参与设计活动计划以调节其心理状况，促进活动的动机 和兴趣。让病人了解活动无
9、耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负 荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协 助肢体被动运动。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现 异常立即停止活动，报告医生。l【护理目标】p病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。p能够有效咳嗽与咳痰。l【护理措施】协助病人端坐卧位。根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3- 4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。协助病人翻身拍背，有利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病 人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢深呼吸，屏气3-5秒， 用力地将痰液咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
