心搏骤停与心肺脑复苏_急救护理学

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1、C P C R Candiopulmonary Cerebral Resuscitation心 肺 脑 复 苏l使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢 复循环、呼吸和脑功能所采取的 抢救措施，称为复苏或心肺脑复 苏。CPR 102(Suppl)l国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(18个 ):中国危重病急救医学2001年第3期至2002年第8期中国心肺复苏指南l2002急诊医学分会 复苏组 l岭南急诊医学杂志2002年02期 141-161页生存链Chain of Survivall1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重 申， 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环 环相扣。Ea

2、rly access Early CPR Early defibrillation Early advanced care早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步 存活链核心思想:Time is lifel快 ! l争分夺秒 ! l时间就是生l命 !l心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABCl8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持Safar C P C R三个阶段九步骤复苏程序 三阶段九步骤lSafar,1960年l第一阶段:基本生命支持(Basic Life Support, BLS)l第二阶段:进一步心脏生命支持(Advanced Cardiac Life Support, A

3、CLS)l第三阶段:后续生命支持(Prolonged Life Support, PLS)三阶段九步骤l基本生命支持(BLS)A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Cardiac Compression 心脏按压 l进一步心脏生命支持 (ACLS) D Drugs 心脏用药E ECG 心电图诊断F Fibrillation Tretment 电除颤l后续生命支持 (PLS)G Gauge 病情估计H Human Mentation 恢复神志为重点的 脑复苏I Intensive Care Unit，加强监测治疗Dr.Peter Safar CPR之父l发现口对口人工通气

4、l归纳4大技术组合l提出三阶段九步骤l创建Safar研究中心l提出CPCR概念lThe new CPCR system, assembled by Safar around 1960 lSafar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ, 1988 1st ed. 1968; 2nd ed. 1981 复苏程序2000指南l依然三阶段 基本生命支持 (BLS) 进一步心脏生命支持(ACLS) 后续生命支持

5、(PLS) l不拘泥于九步骤 不全面，未能包括一些重要措施 l一些措施有重要修正 如电除颤提前到BLS阶段进行初期复苏(基础生命支持BLS)vA Airway 开放气道vB Breathing 人工呼吸vC Circulation 人工循环vD Defibrillation 电击除颤l目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。l力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。心跳呼吸停止的判断l迅速判断l判断患者有无反应l判断有无呼吸l判断有无心跳l院内急救略有区别l应避免不必要的延误:找听诊器听心 音、量血压、接ECG、检查瞳孔等 判断患者有无反应 l循环停止10s，大脑因缺氧即昏迷故意识消失，当为首要表现l判断方法

6、:拍打或摇动大声呼唤判断有无呼吸 l方法:v耳面靠近患者口鼻v感觉气息v眼睛同时观察胸廓隆起v听有无气流呼出声音v时间不超过5秒钟l心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸 ，或有明显气道阻塞征判断有无心跳 l触摸颈总动脉搏动l时间不超过10秒钟！ 对检查颈动脉脉搏的质疑一直被视为金标准，1992年以后有 异议 所需时间长 仅15%的人可在规定的510秒中 完成 专业人员亦然，最长者达24秒敏感性低，仅90% 特异性差，仅60%敏感性(sensitivity) l检查无脉搏/实际无脉搏l敏感性90%意味着:l只有90%无脉搏(心跳停止)能查出 l尚有10%被认为心跳没有停止l即所谓假阴性(统计学

7、上的类错误)l后果:10%的心跳停止者未行CPRl目击下心跳骤停室颤发生率为70%80%l早期除颤存活率为50%70%l故应有35%56%存活l因10%假阴性，100例可能有46例失去存活 机会特异性(specifility) l检查有脉搏/实际有脉搏l特异性60%意味着:40%心跳未停止者 被误诊 所谓假阳性(统计学上的类错 误)l后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操 作2000国际CPR指南最新规定 l非专业人员 :l无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸l即可进行胸外心脏按压或电除颤 l专业人员 :l检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等l时间不超过10秒l若不能肯定，应立即行胸外按压Ba

8、sic Life Support AirwaylA 保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件l口腔内容物可用手挖出l气道异物l溺水者排水法(俯卧位法)l一个基本原则只要不影响呼吸道通畅， 不要因清理呼吸道而影响BLS的开始头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法)昏迷后舌根后坠气道梗阻仰头抬颏法l托下颌法仰头抬颈口腔内成形异物用手挖除气道异物梗阻的处理 l腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位 或卧位)l或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除 异物。 气道异物梗阻的处理l胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖 者) 或扣打背部法，5次后用手清除异 物。Airway:溺水者排水法l无论是淡水或海水淹溺者l大多

9、肺内未吸入大量水份l可咽进大量水至胃扩张l迅速将淹溺者转为俯卧位l救治者用手托起胃部，使头低腰高将 水压迫排出。Basic Life Support BreathinglB 人工通气l口对口/口对鼻l口对气管导管吸l口对防护罩/口对面罩l面罩呼吸球人工呼l暂停心脏按压，15:2l气道通畅，夹闭鼻孔v呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg)Breathingl吹气时间宜短:持续2秒以上l潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200mll频率:1416次/min(45秒/次)儿童18-20婴幼儿30-40。美国Aufderheide发现过 度换气致不良转归，建议每分钟1

10、2次。l开始通气次数:连续2或5次l胸部抬起为有效标志Breathingl一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部 压住双鼻孔)，一手托起下颌。l呼气期间，张口松开鼻孔。l口对鼻吹气适用于张口受限、牙关 紧闭者。 Breathing面罩呼吸球人工通气l潮气量:无O2供，10ml/kg(约7001000ml)。有 O2供，7ml/kg(约400600ml)。环甲软骨压迫法:防 止胃胀气、胃内容 物返流及误吸。双 人或三人方可实施Basic Life SupportCirculationlC 人工循环胸外心脏按压l胸前捶击(20J)一两次l按压？ 挤压？ 按摩(cardiac massage) ？l心跳骤

11、停1min以内l室速或室颤的早期l完全性房室传导阻滞握掌从20cm高处向胸骨中部快速一击Circulation/Cardiac Compressionl人工循环胸外心脏按压l机制:胸骨中下1/3加压， l增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵) ，l促使血液流向肺部及其他重要脏器 l胸泵机制？心泵机制？ l何为主导，因人而异，因时而异l近年主张胸泵学说，总之有效Cardiac Compression l体位: 硬板床或地面 仰卧， 头不高于心脏l按压部位: 胸骨下半部分( 中下1/3) 手指先触及肋 弓下缘，滑向中线 ，到肋骨与胸骨连 接处向上4cm(两 横指)Cardiac Compress

12、ionl手法:l掌根置胸壁，另掌交叉重叠l手指翘起，肘关节伸直l双肩双臂与胸骨垂直l利用上身重量垂直下压l放松时双手不离开胸壁3.815.08cm(1.52inch)Cardiac Compressionl按压幅度:45cml频率:100次/minl原规定:80100次/minl按压/放松时间:50% l按压/呼吸比:15:2l原规定:单人15:2，双人5:1l15次中间不换手一人操作Circulationl为何要保持100次/min ？动物和人体研究均表明: 按压频率80次/min以上时血流最理想。l为何保持15:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按 压时间延长而逐渐升高，15次连续按压，较5

13、次 连续按压产生的冠脉压更高。l为何连续15次不换手？每次通气停顿后，需连续 按压多次才能恢复到先前水平。Circulation l冠状动脉灌注压(CPP)lCPR时， CPP来源于按压的放松期( 舒张期)l CPP主动脉舒张压右心房舒张 压l动物获得临界心肌血流量，舒张压 应高于40mmHg， CPP高于20- 25mmHg l人类相似。所有恢复自主循环者， CPP高于15mmHg胸外心脏按压的不足l舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达60 80mmHg 但舒张压较低，MAP极少过40mmHg l心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低 脑血流约为正常的50-90%

14、，心肌血流约为20- 50% l血流分布异常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔脏器少于 5%l并发症 肋骨骨折、血气胸Circulation其他人工循环技术l插入式腹部加压CPR(IAC-CPR)l高频CPR l主动加压减压CPR(ACD-CPR)l同步通气按压CPR(SVC-CPR)l相位性胸腹加压减压CPR(RPTACD-CPR)l充气背心CPR(vestCPR)l机械(活塞)CPRl开胸CPR插入式腹部加压CPR(IAC-CPR)l两次心脏按压期间插入1次腹部按压l腹部按压腹中线、剑突和脐中点l对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力l促使主动脉搏动，发挥“腹泵”机制l院内复苏优于标

15、准CPRl安全性及有效性:尚无并发症主动加压减压CPR(ACD- CPR)lAmbu心脏泵操作:按压放松时主动提起(lift)胸壁 ，降低胸内压而增加静脉回流，为下次按压“预充 泵”l临床应用效果:改善动脉压和重要脏器灌注，长期 预后优于标准CPR，存活率:7/377 17/373(巴黎 ) 相位性胸腹加压减压 PR(RPTACD-CPR)l插入式压腹CPR+主动加压减压CPR充气背心CPR(vestCPR)l通过周期性充气放气，增加胸内压，提高主动脉 压和CPP峰值，改善心脑灌注 l临床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明显开胸CPRl有创性CPRl一度弃用，近年来又有提倡l方法:开胸

16、，用手直挤压心脏80次/分l特点:心肌和脑血流量明显增高l动物实验证明可提高存活率l须在医院内进行, 停跳25分以上也无效l院内一般先行胸外按压，效果不佳时，可尽快开 胸l胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按压 时l早开胸按压宜810min, 最迟20min单纯胸外按压CPRl问题的由来: 口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?! l您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？ 救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿 意； 护士，80%不愿意；路人，85%绝对不 愿意 l您愿意进行单纯按压CPR吗？ 70%愿意进行单纯按压CPR 单纯胸外按压CPRl可行与否？l早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。l按压胸廓导致自动通气，