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1、第十六条第十六条 病程记录书写规范及要求病程记录书写规范及要求 病程记录是指继入院记录之后，病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义 、上级医师查房意见、会诊意见、上级医师查房意见、会诊意见 、医师分析讨论意见、所采取的、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重由、向患者及其近亲属告知的重 要事项等。要事项等。（一）首次病程记录，是指患者
2、入（一）首次病程记录，是指患者入 院后由本院具有独立执业资格的经院后由本院具有独立执业资格的经 治医师或值班医师书写的第一次病治医师或值班医师书写的第一次病 程记录，应当在患者入院程记录，应当在患者入院8 8小时内完小时内完 成，实习、试用期医务人员和不能成，实习、试用期医务人员和不能 独立执业的进修医师均不能书写。独立执业的进修医师均不能书写。 首次病程记录内容包括病例特点、首次病程记录内容包括病例特点、 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划等。诊疗计划等。书写格式：第一行居中写书写格式：第一行居中写 “ “首次首次 病程记录病程记录” ”；第二行写年月日时
3、；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按分，靠左顶格书写，按2424小时制小时制 书写，书写， 如：如：20062006101020 2020 20：3030。内容换行书写一段完成。每次记内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。格级医师在记录医师左侧审签。格 式：式：XXX / XXXXXX / XXX。1 1、病例特点、病例特点 是经治医师通过思是经治医师通过思 维，总结分析患者病史、症状、维，总结分析患者病史、症状、 体征和入院前的辅助检查、化验体征和入院前的
4、辅助检查、化验 结果从而得出的。结果从而得出的。 2 2、初步诊断、初步诊断 是根据病例特点经是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查要疾病诊断。如诊断疾病为待查 ，应在待查下面写出临床首先考，应在待查下面写出临床首先考 虑的疾病诊断。虑的疾病诊断。3 3、诊断依据、诊断依据 是分别从患者病史是分别从患者病史 、症状、体征及辅助检查结果等、症状、体征及辅助检查结果等 方面，充分提供支持疾病诊断的方面，充分提供支持疾病诊断的 有力证据的汇总。要达到语言精有力证据的汇总。要达到
5、语言精 练，特点鲜明。练，特点鲜明。4 4、鉴别诊断、鉴别诊断 是根据初步诊断列是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由，不写与患者症状、体征根理由，不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况（诊断明病诊断非常明确的情况（诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂），可以不写鉴别诊断。腭裂），可以不写鉴别诊断。5 5、诊疗计划、诊疗计划 包括即刻需要进行包括即刻需要进行 的诊疗措施；入院后的诊疗计划的诊疗措施；
6、入院后的诊疗计划 ，先做什么、后做什么、目的是，先做什么、后做什么、目的是 什么。不要写什么。不要写“ “完善各项检查完善各项检查” ”。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。断中去写。 （二）上级医师查房记录，是指（二）上级医师查房记录，是指 上级医师查房时对患者病情、诊上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。对新入院的危重患者入院记录。对新入院的危重患者入院 2424小时内，应有上级医师查房记小时内，应有上级医师查房记 录。录。书写格式：不写题目，
7、先写年月书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写，按日时分，靠左顶格书写，按2424小小 时制书写，时制书写， 如：如：20062006101020 2020 20：3030。内容换行书写一段完成。每次记内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。级医师在记录医师左侧审签。 格式：格式：XXX / XXXXXX / XXX。1 1、主治医师首次查房记录、主治医师首次查房记录 应当于应当于 患者入院患者入院4848小时内完成。如果暂时小时内完成。如果暂时 没有
8、主治医师时副高以上职称医师没有主治医师时副高以上职称医师 应代替主治医师首次查房，内容包应代替主治医师首次查房，内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务括查房医师的姓名、专业技术职务 、补充的病史和体征、入院诊断、补充的病史和体征、入院诊断、 诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗 计划，如写出下一步检查的内容，计划，如写出下一步检查的内容， 用药的更改，还应包括病情发展、用药的更改，还应包括病情发展、 预后估计及病情观察的内容等。预后估计及病情观察的内容等。2 2、副高以上职称医师首次查房、副高以上职称医师首次查房 记录记录 应当于患者入院应当于患者入院7272小时内小时
9、内 完成。内容包括查房医师的姓名完成。内容包括查房医师的姓名 、专业技术职务、对病情的分析、专业技术职务、对病情的分析 和诊疗意见等。和诊疗意见等。上级医师查房记录要及时书写，上级医师查房记录要及时书写， 一般情况下主治医师每周不少于一般情况下主治医师每周不少于 2 2次，主任（副主任）医师每周次，主任（副主任）医师每周 不少于不少于1 1次。记录可以自己写，也次。记录可以自己写，也 可以是下级医师或实习医师书写可以是下级医师或实习医师书写 ，下级医师或实习医师书写后应，下级医师或实习医师书写后应 及时交查房的上级医师审签。格及时交查房的上级医师审签。格 式：式：XXX / XXXXXX /
10、XXX。（三）日常病程记录，是指对患（三）日常病程记录，是指对患 者住院期间诊疗过程的经常性、者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。连续性记录。书写格式：不写题目。每次记录书写格式：不写题目。每次记录 首先注明时间年月日时分，独占首先注明时间年月日时分，独占 一行，靠左顶格书写，按一行，靠左顶格书写，按2424小时小时 制书写，制书写， 如：如：20062006101020 2020 20：3030。内容换行书写一段完成。每次记内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名。上级医师在记录医行右端签名。上级医师在记录医 师左侧审签。签名独
11、占一行。师左侧审签。签名独占一行。格式：格式：XXX / XXXXXX / XXX。1 1、书写资质：可由本院具有执业、书写资质：可由本院具有执业 医师资格医师（乡镇及以下含助医师资格医师（乡镇及以下含助 理医师）书写，也可由进修医师理医师）书写，也可由进修医师 、实习医务人员或试用期本院医、实习医务人员或试用期本院医 师书写并及时送交本院带教具有师书写并及时送交本院带教具有 执业医师资格的医师审阅、修改执业医师资格的医师审阅、修改 、签名。、签名。2 2、书写时间和次数要求：、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间程
12、记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟；具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少对病重患者且病情稳定者，至少2 2天天 记录一次病程记录；记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3 3天记录一天记录一 次；次； 对病情稳定的慢性病患者，至少对病情稳定的慢性病患者，至少5 5天天 记录一次；记录一次；新入院患者应有连续三天的病程新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；或上级医师查房
13、的病程记录；3 3、书写的具体内容和要求、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。应重点记录。 症状、体征变化分析；症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；辅助检查结果及分析；治疗措施更改及原因；治疗措施更改及原因； 持续检查的指征或原因；持续检查的指征或原因； 诊断完善；诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见；上级医师的诊断和处理意见； 病情发展评估；病情发展评估； 向家属交代病情及家属意见；向家属交代病情及家属意见；对于有创诊疗操作必须要有病程对于有创诊疗操作必须要有病程 记录，内
14、容应包括操作的目的、记录，内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症；患者可能存在的风险和并发症；患者 或家属的知情同意签字；操作者或家属的知情同意签字；操作者 和助手的姓名和职称、操作经过和助手的姓名和职称、操作经过 、操作前后患者状态描述、操作、操作前后患者状态描述、操作 结束后告知患者的注意事项和临结束后告知患者的注意事项和临 床观察的注意事项等，床观察的注意事项等， 如有创诊疗操作属于特殊检查、特如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照殊治疗项目的，按照“ “特殊检查、特特殊检查、特 殊治疗殊治疗” ”专页（凡专页（凡“ “专页专页” ”，请参见，请参见 河北省医疗机构病
15、历表格样表河北省医疗机构病历表格样表， 下同）要求填写，并向患者或家属下同）要求填写，并向患者或家属 交代、签写知情同意书，同时病程交代、签写知情同意书，同时病程 记录中也应有扼要的记录，病危患记录中也应有扼要的记录，病危患 者应及时书写病危通知书，并征得者应及时书写病危通知书，并征得 患者家属签字；患者家属签字； 对于患者的贵重用药、特殊治疗对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改，或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；过并说明理由；对于经过会诊的患者，病程记录对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间
16、和被邀中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果科室会诊意见，以及处理与结果 的记载；的记载； 其他事宜。其他事宜。（四）疑难病例讨论记录（四）疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录，是指由科疑难病例讨论记录，是指由科 主任或具有副主任医师以上专主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主业技术职务任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊持、召集有关医务人员对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的困难或疗效不确切病例讨论的 记录。记录。填写填写“ “疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录” ”专页专页 ，表格中讨论意见一栏，应注，表格中讨论意见一栏，应注 意按发言人顺序记录每个参加意按发言人顺序记录每个参加 讨论者的分析意见，不能只写讨论者的分析意见，不能只写 综合讨论结果。疑难病例讨论综合讨论结果。疑难病例讨论 记录必须有上级医师审签。记录必须有上级医师审签。疑难病例讨论结束后，主管医师疑难病例讨论结束后，主管医师 当天应该书写疑难病例讨论后的当天
