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1、不明原因消化道出血综述王彦斌中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6不明原因消化道出血（obscure gastrotintestinal bleeding，OGIB）是指经食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查( 小肠钡餐造影或小肠CT)后仍不能明确病因的反复性或持续性消化道出血。发 病率约占消化道出血的5%。根据临床表现分为不明原因-隐性出血不明原因-显性出血。此处所指不明原因，仅是基于我们初次检查，由于病变特殊性、检查手段或者医 生经验不足的限制，而没有发现病因，常常在完善各项检查后，大部分出血病 因可以明确。中华
2、消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6年龄小于40岁更常见家族性息肉病、 Meckels憩室、类癌等 大于40岁更多见肿瘤、血管扩张病等。中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vo
3、l.32.No6复查胃镜和结肠镜 当考虑为OGIB时，常常会进一步行小肠镜或者胶囊 内镜检查，但在这之前根据情况复查胃镜和肠镜却是十分 必要的。这是由于初次检查时可能由于出血部位、病灶不典型及内镜医生经验等原因导致漏诊，常见的有Cameron 糜烂、血管扩张病、Dieulafoy溃疡、结肠新生物等，尤其 当这些病变处于视野盲区时，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠 球后壁等部位，更是如此。有报道称，在初 次检查为阴性的患者中，复查胃镜和结肠镜后可以有35% 的阳性发现。美国胃肠病学会（AGA）OGIB指南认为，对 于反复隐性消化道出血且没有贫血的患者，复查胃镜和结 肠镜已足够，不须再做其他检查
4、。中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6胶囊内镜 胶囊内镜是一种安全、有效且几乎无创的检查手 段。OGIB中，大部分病变位于小肠，有报道当复查胃镜 和结肠镜后仍未发现病变时，行胶囊内镜检查，阳性率 可达63%74%。胶囊内镜是目前诊断小肠疾病的一线 方法和OGIB的主要手段中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6小肠镜 目前常用的小肠镜分为单气囊小肠镜（single-ballon enteroscopy，SBE）和双气囊小肠镜（double-ballon enter
5、oscopy，DBE）。当完成经口和经肛小肠镜后，整个小肠黏 膜检查覆盖率达到86%以上，显性出血的OGIB诊断发现率为43% 75%，高于隐性出血者。小肠镜与胶囊内镜的诊断检出率报道 各有不同，但大部分统计结果显示二者没有明显差别。由于胶囊 内镜几乎为无创检查，2005年ICCE（国际胶囊内镜研讨会）认为 胶囊内镜应作为OGIB患者的首选检查手段，其次才为小肠镜。但 胶囊内镜发现病变不能进行活检和治疗。小肠镜优点在于可以及 时活检，发现内镜下可处理的病变能及时治疗，比如息肉切除、 电凝止血、钛夹止血，血管畸形还能电凝灼烧。在一些特定情况 下（如高度怀疑小肠血管畸形、患者存在术后解剖改变），小
6、肠 镜可作为OGIB首选诊断方法。中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6所以，OGIB患者完成必要的胃镜和结肠镜复查后，首选胶囊 内镜还是小肠镜检查需结合患者自身情况及当地医院技术开 展情况而定。此外，当胶囊内镜发现阳性病变，又有小肠镜检查禁忌，或者 大出血需急诊外科手术时，可行术中小肠镜帮助定位。小肠 镜缺点为有创性操作，费时较长，有一定的并发症如穿孔 等。小肠影像学检查 OGIB定义里面包含了小肠钡餐造影， 由于目前胶囊内镜和小肠镜的发展，几乎不会再次行 小肠钡餐造影。小肠CT造影和小肠MRI造影对显性出 血的诊断率为33%
7、68%，一旦有阳性结果可以帮助 明确出血部位，但对于如黏膜糜烂、血管畸形的诊断 率却不高。目前有报道称小肠影像学在OGIB诊断中有 令人鼓舞的结果，但相关研究仍不多。中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6血管造影是一项有创性检查，一般不作为OGIB检查的首选 ，但当有活动性大出血时，血管造影可作为首选诊治方案。活动性出血，尤其是出血0.5mL/min时，诊断阳性率为40%。血管 造影优点为发现病灶可直接行栓塞止血，止血率较高。
8、核素扫描仅对活动性出血（出血速率0.10.5 mL/min) 有诊断价值，通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳 性率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。目前已不常用。外 科手术主要应用于无法行小肠镜和大出血的患者，术中小肠镜的检出率为50%100%。2015-ACG( American College of Gastroenterology)指南根据发表在美国胃肠肠病学杂杂志上的最 新的实践指南显示，由于新的小肠影像学进展通常可 以明确出血来源，因此“小肠出血”一词应替代既往 分类中的“不明原因消化道出血”显性或隐匿性小肠出血定义小肠出血的流行病学和自然史小肠出血的诊断影像学诊断影像学
9、诊断显性急性消化道出血治疗和预后参与指南撰写Lauren Gerson医生（来自旧金山California Pacific医学中心 ）指出“过去，当消化道出血患者上消化道、下消化道内镜均未发现出 血来源，就定义为不明原因消化道出血。”但是，由于胶囊内镜、小肠 镜和CT影像学进展，现在75%的患者可以明确出血来源。最新ACG指南的关键点包括：当患者上、下消化道内镜结果阴性时，可能需要重复检查。Gerson医 生称，约1020%的初次检查时出血病灶被忽略，这一情况更常见于上 消化道。如果重复检查仍未发现出血来源，应首选胶囊内镜。但对于症状提示潜 在梗阻或存在胶囊滞留风险的患者，例如可疑狭窄的患者，
10、CT小肠造 影为首选。CT小肠造影，操作时注入中性容量造影剂，对于发现小肠平面以下的 肿瘤和血管性病灶非常有用。对于胶囊内镜检查正常的患者，推荐下一 步进行CT小肠造影。对有核磁小肠造影经验的中心，可将其作为CT小肠造影的替代方 案，尤其是对于40岁以下的患者，以减少辐射暴露。血流动力学稳定的活动性出血患者应行多相CT血管造影，其比血 管造影更准确，可检测到出血速度为0.3ml/min的出血，而血管 造影只能检测到出血速度为0.5-1ml/min的出血。大多数小肠出血是由血管发育不良病变引起，该病变可通过氩等 离子凝固有效治疗，Gerson说道。但是复发率约在30%-40%，常 需要再次治疗。
11、越来越多的小肠出血患者由于进展期合并症不适于内镜治疗，荟 萃分析显示使用生长抑素等药物如奥曲肽等治疗对这些患者是有 效的。指南强烈建议不要行小肠钡剂造影，因为检出率低于10%。雌激素及孕激素雌激素与孕激素联合用药 能增加循环血流、加强凝血、保持血管内皮细胞完整 ，起到止血作用，止血效果与雌激素剂量成正比。动物实验 发现雌二醇能降低肝硬化小鼠胃粘膜的血流量、血管数据、 门脉压力，提高肝脏血流量，对全身循环血流和内脏血流量 无影响。雌激素联合孕酮在血管发育不良治疗中的推荐剂量 分别为0.010.05mg/d、13mg/d。沙利度胺该药物有抗炎、免疫调节、抗血管生成等作用。近几年，随着血管内皮生长因子的不断深入研究，人们发现沙利 度胺能抑制血管内皮生长途径而抑制内皮血管生成，目前临 床上将其用于多发性骨髓瘤、麻风病等治疗中。现在，又有 研究表明沙利度胺对治疗血管不良引起的消化道出血疗效显 著，其主要作用机制包括：抑制血管生成；抑制机体免疫应 答、抑制炎症反应等。研究者发现血管发育不良引起消化道 出血的患者在应用沙利度胺4个月后临床中症状明显好转、 出血次数及量也明显减少。谢谢！
