职能部门如何做好医院等级评审工作

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1、职能部门如何做好医院等级评审工作职能部门如何做好医院等级评审工作广东省茂名农垦医院医务科 吴荣辉 2015年10月26日一一评审标准概述评审标准概述二二三三四四评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计评审资料的准备要求评审资料的准备要求主要内容主要内容*2新一轮医院评审要点一新一轮医院评审要点新一轮医院评审要点*3医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为

2、放弃评审 申请 *4医院评审暂行办法医院评审暂行办法要点要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整 改通知书，给予36个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申 请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审 情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分 *5医院评审暂行办法医院评审暂行办法要点要点标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。 二级医院是向含有多个社

3、区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。 “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当 地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的 疑难病救治及危急重症患者抢救能力。 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。 *6二级医院功能定位二级医院功能定位新评审体系“4321” 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和 社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审 和医院整改提高 2个角度：主观评价和客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心” 医院

4、等级评审的特点医院等级评审的特点*7评审标准概述评审标准概述二*8（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款”，带有标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医 疗服务或学科建设等方面的功能任务。评审标准项目分类评审标准项目分类*9评审标准分布评审标准分布*10名称节条款核心条款 第一章医院功能

5、任 务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安 全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与 质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333评审结果表达评审结果表达*11 A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料） B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料） C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目项目 类别第一至六章基本标准33项核心条款 C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100

6、%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%评审结果判定评审结果判定*12A级百分比：=A级的数/（583-E）*100%B级百分比：=A+B级的数/（583-E）*100%C级百分比：=A+B+C级的数/（583-E）*100%等级计算百分比方法等级计算百分比方法*13（一）【C】条款：1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等 ；2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、执行流程 、技术规范、操作规程、考核办法；4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程；5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价。基本标准涵盖的内容基本

7、标准涵盖的内容*14综述：有没有、做没做综述：有没有、做没做（二）【B】条款：1、对【C】条款的补充、更新、完善；2、对【C】条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程；5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施；6、有了初步的质量管控机制和效果。基本标准涵盖的内容基本标准涵盖的内容*15综述：管没管综述：管没管（三）【A】条款：主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了 明显的效果；3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等）基本标准涵盖的内

8、容基本标准涵盖的内容*16综述：好不好综述：好不好突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训评审标准的主要理念评审标准的主要理念*17做你所想 想你所做 改你所做 做你所改 有没有 做不做 管不管 好不好评审标准的概括评审标准的概括*18三评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计*19从何处开始着手准备等级评审 ？1如何现场迎接等级评审？2大家最关大家最关 心的问题心的问题如何又快又好地完成评审准备 ？3怎样开展评审工作怎样开展评审工作*20对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难，

9、或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。工作要长期制度化、规范化。二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策*21把二甲复审当成是评审办或医院的事，与自己没有关系 。实际上医院和评审办只是统领、布置、收集和监督， 主要工作需要各部门自觉完成。各职能部门根据本部门要求，制订相关规范、制度、流 程、模板。同时指导科室完成二甲评审材料的准备。宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好 像事不关己，高高挂起。宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人 知晓，人人参与。二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策

10、*22职工抱怨情绪增加：在开始时工作思路不清，中间工作 懈怠，后期工作麻痹。领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及时 开会，支持鼓励。奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚措施，不 良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是鼓励，职工积 极性受影响。制订相关奖惩办法，做到奖惩分明。二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策*23院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付日常医疗 工作，对院部发出的指令不能及时完成。合理安排人员，制订相关科室工作日程和计划、方案， 合理分配时间，做到医疗及评审工作二不误。文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。各科有各科特点，要结合本科室、本部门的特点，结

11、合 实际完成资料。二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策*24医护人员对法律法规、核心制度、三基知识、抢救流程 、技术操作等应知应会东西掌握不全。由医院及科室组织系统学习（比如利用晨会），编制应 知应会手册，加强培训，进行定期考核。二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策*25记录不及时、准确1.不及时记录2.无内容记录3.回顾性记录4.突击性记录5.“编写”记录尊重事实，及时记录，保留原始记录二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策*26监督 检查整改提高系统分析、持续改进制定 方案申请评审解读标准（多轮次） 领导决心 全员参与 核心团队 协作改进基 本 条 件要点

12、！（医院、部门、科室）PCAD医院评审迎评过程医院评审迎评过程*27学习动员细化分工阶段自查梳理整改完善阶段建立模板全面推开阶段模拟检查整改提升阶段迎评前准备阶段现场评审阶段医院评审迎评实施步骤医院评审迎评实施步骤*281、建立机构，动员部署u 成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。u 成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。u 召开动员大会，逐级签订责任状。u 制定迎评工作实施方案u 设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。学习动员细化分工阶段学习动员细化分工阶段*29二甲复审工作领导架构二甲复审工作领导架构*30评审领导小组评审办公室

13、医务科 卫生科 护理部院办人事科 财务科 院工会总务科设备科各临床、医技、后勤科室医技、设备 及信息化机关后勤组医疗组 （含院感）护理组2、细化标准，明确责任u 印发细则，掌握标准。（吃透标准、读薄标准）u 参观考察，专家指导。（他山之石可以攻玉-节省时间）u 细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协 办科室，明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所 涉及条款的具体落实。设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理 。根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导 。对核心条款责任分工及分组督导。学习动员细化分工阶段学习动员细化分工阶段*31*32负责职

14、能部门协助职 能部门 评审条款需要的 支撑材料u 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷u 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求u 建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度 、职责、流程、应急预案、规范与标准等自查梳理整改完善阶段自查梳理整改完善阶段*331、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进抓好落实、不断督导，文档

15、支撑材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓工作设计与规划工作设计与规划*34设计原则：万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。对照评审实施细则要求完成文档准备从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一 个分类。从核心条款做起，再完善基本标准资料。先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐 级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以 PDCA模式完成。工作设计与规划工作设计与规划*35首先完成，要求大部分“C”要求*361 修订职能部门修订（单一或多部门协作）2 讨论相应的委员会讨论完善3 审定党政联席会审议通过4公示正式发文、全院知晓完善修订制度、规

16、范优化流程完善修订制度、规范优化流程其次在完善文档基础上进达到“B”甚至“A”的要求建立文档与督导检查齐头建立文档与督导检查齐头*37检查督导痕迹 落实整改措施 监管文档资料评审条款的“B” 要求职能部门建 立大量的监管文 档资料在督导检查中务 必留有工作痕迹定期对检查内容 进行评估分析， 制定整改措施医疗、护理制度医疗、护理制度制度汇编制度汇编重新修订，新的制度汇编 分管理篇、服务篇，涵盖 各类制度491项。手术分级管理制度、围手 术期管理制度、手术风险 评估制度、手术安全核查 制度、医疗安全（不良） 事件报告制度等。制度汇编制度汇编*38*39先针对核心条款 支撑材料参照职 能部门目前的制 度，是否齐全？ 是否完善？是否 需要重新修订？*40然后再针对基本 标准条款支撑材 料目录要求进行 整理、完善、修 订相关制度。单 有制度，面没有 执行，那么