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1、肺结核与肺部弥漫性病变肺结核与肺部弥漫性病变 的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断西藏自治区人民医院影像科西藏自治区人民医院影像科 银武银武肺结核（肺结核（TBTB）n n是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，是慢性传是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，是慢性传 染病。染病。n n临床表现：临床表现：n n全身症状：低热、盗汗、乏力等为常见全身症状：低热、盗汗、乏力等为常见 n n呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛等为常见呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛等为常见n n全身中毒症状：高热、寒战、神志不清等，见于全身中毒症状：高热、寒战、神志不清等，见于 急性血播。急性血播。n n结核菌素试验、痰检结核菌阳性。结
2、核菌素试验、痰检结核菌阳性。肺结核肺结核n n转归转归n n肺内渗出性病灶：病灶扩大干酪坏死空洞形成肺内渗出性病灶：病灶扩大干酪坏死空洞形成 支气管播散或血行播散至肺部或肺外；支气管播散或血行播散至肺部或肺外；n n并发症：常并发淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜肥厚等并发症：常并发淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜肥厚等 。n n肺内结核灶经适当治疗渗出灶完全吸收；肺内结核灶经适当治疗渗出灶完全吸收；n n肺内干酪坏死灶经治疗脱水钙化痊愈肺内干酪坏死灶经治疗脱水钙化痊愈n n肺内病灶在机体抵抗力增强或不正规治疗纤维增生肺内病灶在机体抵抗力增强或不正规治疗纤维增生 、包裹结核球；、包裹结核球；n n肺结核型空
3、洞经治疗后洞壁变薄塌陷、闭塞。肺结核型空洞经治疗后洞壁变薄塌陷、闭塞。结核病分类（结核病分类（19981998年制定）年制定）n nn n我国我国19981998年结核病分类标准为：年结核病分类标准为：n n（1 1）原发性肺结核（代号：原发性肺结核（代号：型）型）：又分为原发综：又分为原发综 合征和胸内淋巴结结核。合征和胸内淋巴结结核。n n（2 2）血行播散型肺结核（代号：血行播散型肺结核（代号：型）型）：包括急性：包括急性 血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、 慢性血行播散型肺结核。慢性血行播散型肺结核。n n（3 3）继发性肺结核
4、（代号：继发性肺结核（代号：型）型）：是结核中的一：是结核中的一 个主要类型，包括个主要类型，包括浸润型肺结核与慢性纤维空洞性肺浸润型肺结核与慢性纤维空洞性肺 结核结核。n n（4 4）结核性胸膜炎（代号：结核性胸膜炎（代号：型）型）：临床上已排除：临床上已排除 其它原因引起的胸膜炎。其它原因引起的胸膜炎。n n（5 5）其他肺外结核（代号：其他肺外结核（代号：型）型）：其他肺外结核：其他肺外结核 按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核 等。等。病理生理基础病理生理基础n n渗出、增生、干酪样坏死是肺结核的基本渗出、增生、干酪样坏死是肺结核
5、的基本 病理改变，它的好转的病理改变可以是吸病理改变，它的好转的病理改变可以是吸 收、纤维化、钙化；恶化进展的病理改变收、纤维化、钙化；恶化进展的病理改变 可以是液化、空洞形成、血行或支气管播可以是液化、空洞形成、血行或支气管播 散。散。n n但但AIDSAIDS、糖尿病患者等并发肺结核常有不、糖尿病患者等并发肺结核常有不 典型的临床与影像表现。典型的临床与影像表现。影像学表现影像学表现（一）原发性肺结核（一）原发性肺结核（多见于儿童和青（多见于儿童和青 少年，少数为成人少年，少数为成人 ）n n1 1、原发综合症：具有三个典型影像征像、原发综合症：具有三个典型影像征像n n原发浸润原发浸润：
6、病灶多位于中上肺野近胸膜处：病灶多位于中上肺野近胸膜处 ，呈斑片状阴影；，呈斑片状阴影；n n淋巴管炎淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索：从原发病灶向肺门走行的条索 状阴影；状阴影；n n肺门、纵隔淋巴结肿大肺门、纵隔淋巴结肿大，表现为肺门增大，表现为肺门增大 或纵隔内肿大淋巴结突向肺野，淋巴结可压迫或纵隔内肿大淋巴结突向肺野，淋巴结可压迫 支气管引起肺不张。转归同前。支气管引起肺不张。转归同前。n n2 2、淋巴结结核：、淋巴结结核：n n指当原发病灶很轻微或吸收后，影像检查指当原发病灶很轻微或吸收后，影像检查 只见肺门、纵隔淋巴结肿大。淋巴结内可只见肺门、纵隔淋巴结肿大。淋巴结内可 见低
7、密度区（坏死或液化）、钙化，周围见低密度区（坏死或液化）、钙化，周围 常有浸润。常有浸润。右肺门淋巴结肿大，中叶结节状病灶，伴叶间胸膜肥厚。右上肺楔形影与肿大的右肺门相连构成双极状改变原发综合征浸润期和好转期 右肺门浓密，肺门淋巴结及外侧原 发灶内钙斑。肺结核原发综合征原发空洞肺结核肺结核n n2 2）CTCT表现表现n nCTCT可准确显示肺门及纵隔内肿大淋巴结的可准确显示肺门及纵隔内肿大淋巴结的 位置、形态、大小、边缘及内部坏死情况位置、形态、大小、边缘及内部坏死情况 等，增强扫描显示淋巴结强化情况，可与等，增强扫描显示淋巴结强化情况，可与 肿瘤转移引起的淋巴结进行鉴别。肿瘤转移引起的淋巴
8、结进行鉴别。n n（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（型）型） : :n n指结核菌经肺动脉、支气管动脉、体静脉指结核菌经肺动脉、支气管动脉、体静脉n n系统血行播散的肺结核。系统血行播散的肺结核。n nn n根据结核菌的毒力的大小、菌的数量及机体免根据结核菌的毒力的大小、菌的数量及机体免 疫功级状况等可分为急性、亚急性及慢性血行疫功级状况等可分为急性、亚急性及慢性血行 播散型肺结核。播散型肺结核。 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核n n（1 1）双肺弥漫性粟粒样（）双肺弥漫性粟粒样（1-3mm1-3mm）结节：）结节：n n病理改变为干酪病灶伴周围炎。病理改变为干酪病灶伴周
9、围炎。n n（2 2）三均特点：结节分布均匀、大小均匀）三均特点：结节分布均匀、大小均匀n n密度均匀。密度均匀。亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核n n n n病灶多见于病灶多见于两肺上、中野两肺上、中野，粟粒状阴影，粟粒状阴影大小大小 不一、密度不均、分布不均不一、密度不均、分布不均，病灶可融合、增，病灶可融合、增 殖、钙化及纤维化，两下肺透光度增高，呈代殖、钙化及纤维化，两下肺透光度增高，呈代 偿性肺气肿。偿性肺气肿。n n慢性血行播散型肺结核：病灶与亚急性血行慢性血行播散型肺结核：病灶与亚急性血行 播散型肺结核播散型肺结核相似相似，但，但大部分病灶呈增殖改变大部分病灶呈增殖改
10、变 ，病灶边缘清晰，密度较高，伴有纤维化、胸，病灶边缘清晰，密度较高，伴有纤维化、胸 膜肥厚、钙化等。膜肥厚、钙化等。急性血行播散性肺结核急性血行 播散型肺 结核，合 并肝脾结 核。n n2 2）血行播散型肺结核（）血行播散型肺结核（型）型）n nCTCT表现：于早期发现急性血行播散型肺结表现：于早期发现急性血行播散型肺结 核的粟粒结节，呈三均匀改变，与支气管核的粟粒结节，呈三均匀改变，与支气管 走行无关。亚急性与慢性血行播散型肺结走行无关。亚急性与慢性血行播散型肺结 核的核的X X线表现与胸片相似。线表现与胸片相似。 （三）继发性肺结核（三）继发性肺结核（型）型） n n为为成年型成年型肺结
11、核，包括渗出、增殖、纤维肺结核，包括渗出、增殖、纤维 化、空洞与钙化、结核球及干酪性肺炎等化、空洞与钙化、结核球及干酪性肺炎等 。n n1 1）浸润型肺结核（）浸润型肺结核（infiltrative pulmonary infiltrative pulmonary tuberculosistuberculosis）：多为）：多为已静止已静止的原发病灶的重的原发病灶的重 新活动，或新活动，或外源性再感染外源性再感染。n n病变范围：机体产生抵抗力，病变较局限病变范围：机体产生抵抗力，病变较局限 ，常见于，常见于上叶尖、后段及下叶背段上叶尖、后段及下叶背段。1 1、浸润性肺结核、浸润性肺结核n n
12、指外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶指外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶 活动进展，引起的肺结核。活动进展，引起的肺结核。n nX X线与线与CTCT表现多种多样，可以多种征像并存表现多种多样，可以多种征像并存 。n n根据影像学征像可以初步判定浸润性肺结根据影像学征像可以初步判定浸润性肺结 核是否具有活动性。核是否具有活动性。（1 1）活动的浸润性肺结核常见征像）活动的浸润性肺结核常见征像n n1 1）斑片状实变：病灶边缘模糊，好发于上）斑片状实变：病灶边缘模糊，好发于上 叶尖后段、下叶背段，病理改变为渗出。叶尖后段、下叶背段，病理改变为渗出。n n2 2）肺段或肺叶实变：边缘模糊，密度不均
13、）肺段或肺叶实变：边缘模糊，密度不均 ，可见支气管充气征或（和）空洞，常见，可见支气管充气征或（和）空洞，常见 于干酪性肺炎。病理改变为渗出与干酪样于干酪性肺炎。病理改变为渗出与干酪样 坏死。坏死。n n3 3）结核性空洞：引流支气管呈索条轨道影）结核性空洞：引流支气管呈索条轨道影 与空洞相连。与空洞相连。n n4 4）支气管播散：沿支气管分布的斑点、斑）支气管播散：沿支气管分布的斑点、斑 片状实变，病变可融合。片状实变，病变可融合。（2 2）稳定的浸润性肺结核常见征像）稳定的浸润性肺结核常见征像n n1 1）间质结节：常排列呈）间质结节：常排列呈“ “花瓣状花瓣状” ”，是肺结，是肺结 核的
14、典型表现；病理改变为增殖。核的典型表现；病理改变为增殖。n n2 2）结核球：边界清晰的类圆形结节，密度）结核球：边界清晰的类圆形结节，密度 较高，内常有钙化、裂隙样或新月样空洞较高，内常有钙化、裂隙样或新月样空洞 ，周围可有卫星灶；病理改变为纤维组织，周围可有卫星灶；病理改变为纤维组织 包绕的局限性干酪样肺炎。包绕的局限性干酪样肺炎。n n若上述病灶在随访中出现形态、大小、密若上述病灶在随访中出现形态、大小、密 度的变化，从影像诊断角度视病灶为活动度的变化，从影像诊断角度视病灶为活动 性性n n（3 3）结核病灶愈合的常见征像：）结核病灶愈合的常见征像：n n钙化、纤维化。钙化、纤维化。2
15、2、慢性纤维空洞性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核n n是浸润性肺结核长期迁徙不愈，形成以空是浸润性肺结核长期迁徙不愈，形成以空 洞伴明显纤维病变为主的慢性肺结核。属洞伴明显纤维病变为主的慢性肺结核。属 于继发性肺结核的晚期，是未经彻底治疗于继发性肺结核的晚期，是未经彻底治疗 而恶化的结果。而恶化的结果。n n（1 1）纤维空洞：多位于中上肺野，空洞内壁较）纤维空洞：多位于中上肺野，空洞内壁较 光整，周围有大量纤维条索、斑片状实变、小结光整，周围有大量纤维条索、斑片状实变、小结 节及钙化。节及钙化。n n（2 2）病变肺叶萎缩，肺门上提，肺纹理呈垂柳）病变肺叶萎缩，肺门上提，肺纹理呈垂柳 状。状。
16、n n（3 3）患侧胸膜肥厚粘连。）患侧胸膜肥厚粘连。n n（4 4）邻近胸廓塌陷，肋间隙变窄）邻近胸廓塌陷，肋间隙变窄n n（5 5）支气管播散：常见。）支气管播散：常见。n n（6 6）双肺下叶透光度增强；）双肺下叶透光度增强；n n（7 7）纵隔变窄，呈滴状心；）纵隔变窄，呈滴状心；继发型肺结核继发型肺结核空洞空洞大叶性干酪性肺炎n n1 1）浸润性肺结核）浸润性肺结核n nCTCT表现与表现与X X线表现相似，但其优点有：线表现相似，但其优点有：早早 期发现病变；期发现病变；了解病灶内空洞及钙化；了解病灶内空洞及钙化； 空洞内壁情况；空洞内壁情况；结核球内的钙化、密结核球内的钙化、密 度及鉴别诊断；度及鉴别诊断；结核引起的支气管内壁结核引起的支气管内壁 有无狭窄及阻塞等。有无狭窄及阻塞等。n n（四）结核性胸膜炎（四）结核性胸膜炎（型）（型）（ pleuritis,tuberculous
