诊断学发热胡明

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1、1发热fever首都医科大学潞河教学医院 内科教研室 胡明2教学大纲1.掌握发热的定义2.掌握发热的临床表现和临床意义3.熟悉发热的病因4.了解发热的发病机制3教学内容1.讲述正常体温与生理变异2.介绍发热的发生机制3.讲述发热的病因与分类4.重点讲述发热的临床表现5.重点讲述热型及临床意义6.介绍发热的伴随症状及问诊要点4病例o 23岁，女性，持续发热4天（T39)，伴寒战 、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛 o 右下肺闻湿罗音 o WBC计数15.310 9/L，胸片：右下肺大片状渗 出性改变 1.患者有哪些症状？ 2.症状有何特点？ 3.为什么会出现这些症状？5发热（fever）-定义o 当

2、机体在致热原作用下或各种病因引起体 温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出 正常范围，称为发热。6发热（fever）-正常体温o 正常人的体温在体温调节中枢的调控下，通 过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 正常体温 o 口温36.337.2 o 腋温3637 o 肛温36.537.7恒温箱7正常体温与生理变异o 正常人体温 36.037.0o 正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一个体 在不同的状态下体温亦略有波动。8正常体温与生理变异o 在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动或 进餐后体温也可略升高，但一般波动不超过1 。o 妇女月经前及妊娠期体温略高

3、于正常，老年人 因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。o 高温环境下体温也可稍升高。9发生机制人体的产热 和散热保持 动态平衡36.037.0 致 热 源非 致 热 源产热增加散热减少体 温 升 高101.致热源性发热的发病机制11发生机制2非致热源性发热 常见于以下几种情况：(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、 炎症等(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲 状腺功能亢进症等(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心 力衰竭等 12体温升高生理性 剧烈运动病理性发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期心理性应激有致热原无致热原发热发生机制小结外源性致热源内源性致热源1

4、3病因与分类 o 发热的病因很多，临床上可分为：两大类感染性发热 infective fever非感染性发热 noninfective fevero 以感染性多见14感染性发热o 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺 旋体、真菌、寄生虫等引起的感染 o 不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均 可出现发热15非感染性发热o 血液病 o 结缔组织疾病 o 变态反应性疾病 o 内分泌代谢疾病 o 血栓及栓塞疾病 o 颅内疾病 o 皮肤病变 o 恶性肿瘤 o 物理机化学损伤 o 自主神经功能紊乱16非感染性发热1.血液病：如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等2.结缔组织疾病：如系统性红斑狼

5、疮、皮肌炎、硬皮病、内风湿关节炎和结节性 多动脉炎等17非感染性发热3.变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等4.内分泌代谢疾病：如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等18非感染性发热5.血栓及栓塞疾病：心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死等，通常为吸收热6.颅内疾病：如脑出血、脑震荡，脑挫伤等，为中枢性发热，癫痫持续状态 可引起发热，为产热过多19非感染性发热7.皮肤病变：如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低 热8.恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均有可能引起发热9.物理机化学损伤：如中暑、大手术后、骨折、内出血、大血肿、大面积烧伤及重度 安眠药中毒等20非感染性发

6、热10.自主神经功能紊乱：常见的功能性低热原发性低热感染后低热夏季低热生理性低热21常见的功能性低热有原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质 异常 o低热可持续数月甚至数年之久 o热型较规则 o体温波动范围较小 o多在0.5以内感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退 ，而原有感染已愈 o此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降 低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别22常见的功能性低热有夏季低热：o低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续 数年后多可自愈 o多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱

7、，且多 于营养不良或脑发育不全者发生生理性低热：o如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热 o月经前及妊娠初期也可有低热现象23发热的临床表现1.发热的分度2.发热的临床过程及特点24发热的分度按发热的高低可分为：o 低热 37.3 -38 o 中等度发热 38.1 -39 o 高热 39.1 -41 o 超高热 41 以上25发热的临床过程及特点o 体温上升期o 高热期o 体温下降期26发热的临床过程及特点1体温上升期：体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤 苍白、畏寒或寒战等现象o皮肤苍白，浅层血流减少，伴有皮肤温度下降 o畏寒 o发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加 o该期产热大于散热使体温上升2

8、7发热的临床过程及特点o 体温上升有两种方式：(1)骤升型：o体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。见于疟疾、大 叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药 物反应等(2)缓升型：o体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、 布氏杆菌病等所致的发热28发热的临床过程及特点2高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时 间，持续时间的长短可因病因不同而有差异o体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失 o皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变 深；开始出汗并逐渐增多 o使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡29发热的临床过程及特点3.体温下降期o由于

9、病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失o体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热 大于产热，使体温降至正常水平o此期表现为出汗多，皮肤潮湿30发热的临床过程及特点o 体温下降有两种方式： (1)骤降：o指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有 大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应 等(2)渐降：o指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等31发热的临床过程及特点小结体温上升期高热期体温下降期疲乏无力疲乏无力 肌肉酸痛肌肉酸痛 皮肤苍白皮肤苍白 畏寒畏寒 寒战寒战寒战消失 皮肤发红 皮肤灼热 呼吸加快加深 开始出汗大汗大汗 皮肤潮湿皮肤潮湿3

10、2热型及临床意义o 体温图-热型(fever-type)o 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单 上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不 同形态(形状)称为热型o不同的病因所致发热的热型也常不同3334热型及临床意义o 临床上常见的热型有以下几种：稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热35热型及临床意义36热型及临床意义1.稽留热cotinued fever：o 体温维持在39-40以上高水平达数天或数周 o 24小时波动不超过1 o 常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期 37热型及临床意义38热型及临床意义2.弛张热remittent fever：又称败血症热型o

11、 体温在39以上 o 波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正 常以上 o 常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎 症等 39热型及临床意义40热型及临床意义3.间歇热intermittent fever：o 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正 常水平 o 无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期 与无热期反复交替出现 o 见于疟疾、急性肾盂肾炎等41热型及临床意义42热型及临床意义4.波状热undulant fever:o 体温逐渐上升达 39 或以上，数天后又逐渐 下降至正常水平 o 持续数天后又逐渐升高，如此反复多次 o 见于布氏杆菌病43热型及临床意义44热型及临床意义5.

12、回归热recurrent fever: o 体温急剧上升至 39 或以上，持续数天后又 骤然下降至正常水平 o 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一 次 o 见于回归热、霍奇金病45热型及临床意义46热型及临床意义6、不规则热irregular fever:o 发热的体温曲线无一定规律 o 可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性 胸膜炎等47热型及临床意义o 不同的发热性疾病各具有相应的热型o 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别 诊断48热型及临床意义o 必须注意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激 素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热 型

13、热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热 或无发热，而不具备肺炎的典型热型49发热的伴随症状结膜充血、皮肤黏膜出血寒战皮疹、单纯疱疹淋巴结肿大、肝脾肿大关节肿痛昏迷发热50发热的伴随症状1寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流 行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输 血反应等2结膜充血常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等51发热的伴随症状3单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、 流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等4淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化 脓性感染、丝虫

14、病、白血病、淋巴瘤、转移癌等52发热的伴随症状5肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染 、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、 急性血吸虫病等6皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒 性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白 血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等53发热的伴随症状7关节肿痛 常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、 痛风等8皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔 组织病、药物热等54发热的伴随症状9昏迷：(1)先发热后昏迷常见于o流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流

15、行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、 中暑 (2)先昏迷后发热见于o脑出血、巴比妥类药物中毒55问诊要点1起病情况起病时间、季节起病情况(缓急)2发热的特点病程、程度(热度高低)频度(间歇性或持续性)、热型有无畏寒、寒战、大汗或盗汗56问诊要点3.发热的病因和诱因 4.发热的发展和演变 5.发热的伴随症状：应包括多系统症状询问是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛腹痛、恶心、呕吐、腹泻尿频、尿急、尿痛皮疹、出血头痛、肌肉关节痛等57问诊要点6.发热的诊治经过药物、剂量、疗效7.病程中的一般情况如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小 便情况58问诊要点8.流行病学史传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产 或分娩史、服药史、职业特点等59诊断与鉴别诊断-病例讨论（1）o 23岁，女性，持续发热4天（T39)，伴寒战 、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛 o 右下肺闻湿罗音 o WBC计数15.310 9/L，胸片：右下肺大片状渗 出性改变60诊断与鉴别诊断1.患者有哪些症状？ 2.症状有何特点？ 3.为什么会出现这些症状？o 诊断： 大叶性肺炎 o 进一步思考1发热的病因2热型和它的临床意义61诊断与鉴别诊断-病例讨论（2）o 患者，女，42岁，因突发意识障碍抽搐3小时，伴发热2 小时入院o 3小时前患者无明显诱因突发意识障碍摔倒，继而全身 抽搐