肠内营养发展历程和应用

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1、 肠内营养支持Food is Medicinel食物是药品 让你的药物成为你的食物 (Hippocarates ca. 400 BC)l1390年末期一本英文医学膳食书本： “Explicit de coquina quae set optima medicina” “食物 是最好的药品”定义营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体 能有效地发挥其功能。换而言之，营养是与健康相关的食物科学。 （注意：是健康而不是没有疾病）什么是营养? 营养是 Definition of WHO营养不良依然广泛存在英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中 75%预后不良营养不良犹如“冰山”现象医院营养不

2、良发生率营养不良是住院患者常见问题Mc Whriter et al BMJ 1994严重中毒轻度01020304050普外科手术普内科呼吸内科整形外科老年科营养不良的发式率 (%)43%39%45%46%27%如何给营养？如何给营养？热卡热卡: 20: 2030 kcal/kg/BW/day30 kcal/kg/BW/day 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 氨基酸氨基酸热卡热卡 ( (糖糖: :脂比脂比60:40)60:40)合成蛋白质合成蛋白质氮氮: :卡比卡比 = 1:150= 1:150欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例” 于1

3、999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关（ 包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论 18个成员组织采纳该项结论Council of Europe, Clin Nutr 2001营养支持的发展在欧洲PN已得到充分发展并广泛用于临床 费森尤斯是PN产品领域的领导公司与PN 不同，EN则是一门尚未成熟的喂养技术 因此 - 在医院内往往采用的是自己配置的膳食配方 - 输注管道则采用硬质、厚壁、橡胶管道对医生/护士而言，此时PN已发展成为十分成熟且方便的营养治疗措施60年代中期肠外

4、（PN）与肠内（EN）营养EN始于上世纪60年代中期最初EN被称作PN营养液的“拷贝” 开发出一种化学方法配置的肠内营养配方最初配方设计的目的包括： 体积量小 保质期长为宇航员太空飞行而设计的食物临床应用该配方膳食的特殊性 - 预消化性 - 无残渣以及被完全吸收性临床医生很快想到对患者可能带来的益处 - 术前与术后患者 - 患消化疾病患者配方缺陷1. 由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较 差，因此造成（e.g.膳食纤维）的丢失2. 由于游离氨基酸缘故，使得EN配方口味 差，因此绝大多数患者无法忍受这种EN 配方的味道3. 对肠道刺激小（物理化学）化学配置EN配方的主要适应症：短肠、Crohns、

5、胰腺炎L70年代EN发展的限制问题仅有肠内营养粉末配方 与即用型PN相比，EN粉末配方使用上需要再进 行配置，容易招致细菌污染及患者感染对护士和患者而言，与管饲喂养有关的操作技术 很不方便，如输注管道的硬质、厚壁、橡胶组成 ，以及需要注射器进行批量(bolus)注射 因此 - 导致EN副作用，如腹泻和压迫性溃疡EN营养配方问题EN使用技术问题1.Very limited gastrointestinal tolerance: very high osmolarity 2.Very limited patient compliance: rather bad taste 要素饮食：二要素饮食：二

6、 大大 不不 足足LL LL不含脂肪不含脂肪? ?在大多数情况下是不合适的在大多数情况下是不合适的Sepsis score 0 10 20 30Glucose oxidation g/m2/hFat oxidation g/m2/h830Stoner et al. Br J Surg 70:32-5, 1983在感染的情况下：70年代末EN的总体状况与PN相比， EN操作的不方便性使得EN不为护士与患者喜欢。 EN不仅使用不方便，还给患者带来的不适感， 而且具有许多副反应成功实施EN还有很长的路要走!L19801990 EN的大发展 EN逐渐走向成功（喂养）“即用型”管饲液体整蛋白型EN配方的

7、出现。 Fresubin DRINK是一种口味良好并由Tetrabriks推 荐的口服EN营养制剂虽然配方中含有膳食纤维（e.g.Fresubin original fibre），但其依然能通过细小的输注管道代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢 的调节控制（如：Fresubin diabetes，Fresubin hepa）19801990 EN的大发展 EN走向成功（喂养技术）第一根由PUR(聚氨酯)或硅胶制成的永久性中空喂 养软管e.g.Freka/Applix喂养管第一根经皮穿刺的胃/肠喂养管 Freka/Applix PEG在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位肠内营养喂

8、养泵以及移动管道喂养 系统方便移动患者使用这些发展导致对EN本身更深刻的改变现在有一种迅速发展的乐观看法： 未来临床营养将属于EN， EN与PN是伙伴关系EN-PN联合应用的优点：肠内营养更经济维持肠道功能 营养效果更好等较难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标90年代早期医院内的EN状况EN与PN在医院内通常被视作是完整喂养技术，而并不视作是 营养的一种选择在重症监护室（ICU） 1.营养治疗通常由PN开始 2.然后逐渐过渡到PN+EN然而，目前已认识到：“只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道! ”90年代发展的关键点营养领域主要的科学观点包括：早期肠内营养，并且 添加谷氨酰胺

9、、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫EN营养费森尤斯推出2种免疫营养配方Reconvan ICU患者Supportan 肿瘤患者从免疫营养到药理营养Pharmaconutrition费森尤斯又发展了免疫营养，并于2002年率先推出药理 营养配方Intestamin能在早期对危重患者的肠道感染与败血症 进行预防治疗在500ml营养液内提供药理营养素，包括： 谷氨酰胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、 微量元素EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物. the GIT即便最小量的EN治疗,对维持患者肠道结构与功能的完整 也是十分重要的早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者 的患病率与死

10、亡率，从而创造临床营养的奇迹2000年后得到的经验随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提 高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外 ，营养支持起到了非常重要的作用。如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地 使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养座右铭：肠内营养座右铭： maximmaximEN是PN备用选择EN是PN补充喂养技术从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的 一部份。只要有适应症，EN就应与PN一起实施目前对EN的科学认识EN营养的发展轨迹临床营养的发展英脱利匹特 凡命、乐凡命 力能 力肽 卡文 尤文 力文 瑞素 瑞高 瑞能 瑞代 瑞先 易袋 管饲器械 临

11、床低蛋白血症的预防与纠正低蛋白血症不是独立的疾病，在临床多见于烧伤、 外科大手术、神经疾病、恶性肿瘤等高分解代谢疾 病。表现为血浆白蛋白减少、负氮平衡等，严重者 呈恶液质状态。主要是由于大面积创伤、消化道恶 性肿瘤而导致的大量血浆蛋白丢失；再有高应激状 态下所导致的蛋白质分解加速。总之，蛋白质分解 超过合成就导致低蛋白血症。 何谓低蛋白血症? 18.8%10.4%29.3%14.9%19.2% 16.7%05101520253035胃肠外科心胸外科消化内科呼吸内科神经内科ICU住院病人入院时低白蛋白血症百分比() 回顾性研究，n1485， Alb BMJ, 1994,308: 945肠内营养是

12、围手术期营养支持首选途径维持肠粘膜屏障作用维持肠粘膜细胞的结构与功能刺激消化液和胃肠道激素分泌增加内脏血流减少肝胆并发症的发生1.Dewitt RC.et al.The guts role in matabolism ,mucosal barrier function and gut immunology J.Infect Dis Clin North Am,1999,13(2):465-4812.李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识J.肠外与肠内营养，1998，2（1）：1-23.蒋朱明，曹金铎，蔡东联，王秀荣，朱明伟，于康，唐大年。肠内营养对术后患者的肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺及 费用等

13、影响（与传统肠外营养对比）。中国临床营养杂志，2002，10(1):19-23有效的术前肠内营养支持可改善愈后Srudley等证实术后并发症与体重丢失密切相关1存在严重营养不良风险的大手术患者,术前10-14天的营养支持能降低手术并发症的发生率21. Ref. 中华普通外科杂志 2000年12月第15卷第12期:766-7页2. Ref. Shukla HS, Rao RR, Banu N GUPTA RM,Yadav RC.Enteral hyperalimentation in malnourished surgical patients.indian J Med Res 1984,80:

14、 339-346有效的术前肠内营养支持可改善愈后EN能更有效地维持和改善术后病人的营养状态术后早期肠内营养支持的重要性Ref. 肠外与肠内营养 2003年1月 第10卷 第1期: 34-36页降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合术后早期肠内营养支持的益处围手术期营养支持的有效性手术危险性并发症发生率死亡率创伤愈合时间住院时间营养支持营养不良Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutri

15、tion,1999,15:834Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J,2003,2:18标准整蛋白配方,适合围手术期营养支持配方均衡、完整，吸收完全，无膳食纤维、经济 安全的肠内营养乳剂 肠外肠内临床营养学分会，肠外肠内临床营养指南及操作规范（2006版）无膳食纤维 营养均衡，配方完整 瑞素产品特点/益处营养完全吸收、适合术前肠道准备 渗透压低动植物双蛋白来源 国际先进乳剂工艺可作为病人营养支持的唯一来源完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价病人耐受好，

16、腹泻发生低输注过程中的安全性瑞素产品特点/益处富含中链脂肪酸 (MCT)MCT快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质消耗MCT代谢对肝脏的依赖和影响小，适合有肝功能异常 的患者瑞素：更高性价比的肠内营养制剂均衡完整的营养配方，可作为病人营养支持的唯一来源不含膳食纤维，吸收完全，适合术前肠道准备及术后早期营 养支持富含MCT、易吸收、快速供能、肝脏耐受性好低渗配方、预消化处理、病人耐受好、腹泻发生率低先进乳剂工艺，具有输注安全性，不易堵管二十多年临床使用经验，配方不断更新，以适应临床需求将取代肠道准备期间传统的流质饮食，可达到术前准备和 肠道清洁的双重功效，减少清洁灌肠次数、减少患者痛苦 、且肠道清洁度达到手术要求。手术后早期应用，减缓急性期炎