继发性高血压的鉴别诊断

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1、继发性高血压的鉴别诊断 前 言继发性高血压是指由一定的疾病或 病因引起的高血压,约占所有高血压患者 的1 %5 %。不少继发性高血压,如原 发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血 管性高血压、肾素瘤等可以通过手术或 其他方法得到根治或有效治疗，原发病 治愈后高血压也随之消失,因此两者的鉴 别和及时正确治疗在临床上有重要意义 。继发性高血压的病因分类 n(1) 肾源性高血压 n(2) 心血管疾病 n(3) 内分泌障碍性疾病 n(4) 神经系统疾病 n(5) 其他原因 肾源性高血压n肾实质性疾病：急性与慢性肾小球性肾炎、 慢性肾盂肾炎、巨大肾积水、先天性多囊肾、 肾肿瘤、肾结石、肾结核等。n肾动脉疾病

2、：肾动脉狭窄、硬化、栓塞、系 统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、低血钠高 血压综合征、过敏性紫癜等。n肾周围疾病：肾周围炎、肿瘤等。n输尿管病：炎症、肿瘤或结石阻塞等。n其他：糖尿病等。心血管疾病n主动脉瓣关闭不全。n主动脉缩窄。n主动脉血栓性狭窄。n动脉导管未闭。n红细胞增多症。n围产期心肌病。 内分泌障碍性疾病n甲状腺功能亢进症。n嗜铬细胞瘤。n原发性醛固酮增多症。n皮质醇增多症(库兴氏综合征) 。n先天性肾上腺皮质增生。n肢端肥大症。n绝经期高血压。 神经系统疾病n脑肿瘤。n延髓型脊髓灰质炎。n颅内压增高综合征。n格林巴利综合征。其他原因n药物性(口服避孕药、拟交感神经药等 ) 。n妊娠中

3、毒症。n高钙血症。继发继发 性高血压压的鉴别诊诊断思路 在病史询问过程中, 若发现有以下情况, 则提示继发性高血压的存在: n无高血压家族史,或高血压家族史十分 明显,特别是严重高血压,早年发生高血 压或伴有高血压的疾病家族史明显; n高血压突然起病; n高血压起病年龄小于20岁或超过60岁; 继发继发 性高血压压的鉴别诊诊断思路n原有高血压突然加剧, 或呈恶性高血 压表现;n血压虽控制良好或已使用血管紧张素 转化酶抑制药, 但肾功能却迅速恶化;n对常规抗高血压治疗(不含血管紧张素 转化酶抑制药)反应差; 继发继发 性高血压压的鉴别诊诊断思路 n常规剂量的利尿药治疗后迅速出现低 血钾;n肾脏外

4、伤史, 腰胁部疼痛及血尿, 常 提示肾脏梗死; n患有系统性疾病或血管炎的患者突然 出现高血压; 继发继发 性高血压压的鉴别诊诊断思路n伴有下肢缺血、跛行、阳痿、腹痛或腹主 动脉瘤的患者,出现血压升高;夜尿增多, 肌 无力,出现周期性瘫痪;体重变化明显, 体脂 分布发生改变;月经异常;外貌发生改变(库 欣综合征、肢端肥大症);伴头痛、心悸、汗 多;伴体位性低血压; 肢体震颤;皮肤改变( 痤疮、淤斑、色素沉着、皮肤干燥);水肿; 贫血。继发继发 性高血压压的鉴别诊诊断思路 在体格检查中,若发现以下体征,常常也 提示存在继发性高血压的可能: n急性高血压, 眼底呈Keith2Wagener分 级级

5、或级改变; n全身多个部分出现阻塞性血管病变(如 颈动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉) , 脉搏减弱或是无脉症, 或听到血管杂音; 继发 性高血压的鉴别诊断思路 n上腹部或腰胁部听到收缩期或舒张期 血管杂音; n发现腹主动脉瘤; n低钙击面(Chvostek) 征或低钙束臂( Trousseau)征阳性,提示碱血症;n自主神经反射异常, 或出现体位性低 血压;继发继发 性高血压压的鉴别诊诊断思路n向心性肥胖,伴四肢瘦小、皮肤紫纹、 痤疮,提示库欣综合征(Cushing syndrome);n肢体震颤,消瘦,提示甲状腺功能亢进 症(甲亢);n上肢血压明显高于下肢血压,肩胛间或 肋间收缩晚期杂音(主

6、动脉缩窄);继发继发 性高血压压的鉴别诊诊断思路 n腹部脂肪分布异常;肌肉消耗;体位 性高血压,伴或不伴有反射性心动过速 ;血压波动大;腹部或腰胁部包块(多囊 肾);心动过速、震颤、体位性低血压 、出汗、面色苍白(嗜铬细胞瘤);血压 监测显示夜间血压下降不明显,夜间血 压负荷在50 %以上呈“非杓型”。 肾脏疾病引起的高血压n肾实质性高血压 肾实质性高血压是由急、慢性肾小球 肾炎,间质性肾炎,多囊肾等病变引起的 高血压。患者往往有急、慢性肾炎史, 水肿(以面部水肿为主),贫血貌,血压持 续升高,对一般降压药反应差,血清尿素 氮及肌酐升高,尿常规见血尿、蛋白尿或 颗粒管型等。肾脏疾病引起的高血压

7、n肾实质性高血压对这些病人应先行双肾B 超检查,了 解双侧肾脏的大小,形态及结构的变化, 再查核素肾功能显像,以观察肾功能及血 液灌注情况,必要时行肾脏活检,一般诊 断并不困难。糖尿病肾病n无论是胰岛素依赖型糖尿病(1型) 或 是非胰岛素依赖型者(2 型) 均可发生 肾损害而出现高血压。早期肾功能正 常,仅有微蛋白尿,血压也不一定升高; 病情发展,出现明显蛋白尿、肾功能不 全时则血压升高。 肾脏疾病引起的高血压n肾素瘤 肾素瘤是肾小球球旁细胞发生的肿瘤 。起病年轻(小于30 岁),女性为多;高血 压病程短, 进展快,多呈恶性高血压表现 ,伴低血钾,夜尿增多,但多不出现周期性 瘫痪;血浆肾素活性

8、明显增高,血或尿醛 固酮也呈继发性增多,且血浆肾素活性呈 自主分泌状态,不被高钠摄入所抑制;腹肾脏疾病引起的高血压n肾素瘤部CT、磁共振可显示直径大于1cm的瘤体 影像, 放射性核素肾显像也可显示缺损 区。外科手术切除瘤体可使血压及血浆 肾素活性恢复正常。血管疾病引起的高血压n主动脉缩窄 患者往往表现为上肢血压升高而下 肢血压低于上肢, 上、下肢血压差异超 过3070/ 030 mmHg , 但双侧上、下 肢血压对称,体格检查时胸部左缘可闻及 血管杂音, 且可向背部传导,胸片可发现 肋骨切迹。血管疾病引起的高血压n主动脉缩窄对具上述表现者应想到主动脉缩窄的 可能。磁共振、主动脉数字减影造影或

9、主动脉造影检查可明确狭窄的位置、形 态及与周围血管的关系等。血管疾病引起的高血压n肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动 脉狭窄, 使肾血流量减少, 肾素分泌增 加所引起的血压升高, 是继发性高血压 的常见病因。常见病因为肾动脉粥样硬 化或纤维肌性发育不良。血管疾病引起的高血压n肾血管性高血压临床常见以下特点: 病史: 高 血压发病在30 岁以下或50 岁以上; 多无高血压家族史; 高血压起病突然, 病程短, 进展快, 多呈恶性高血压表 现; 升高的血压对一般降压药(甚至3 种降压药联用) 的反应差;有其他动脉 粥样硬化疾病的表现;反复出现肺水肿 ; 血管疾病引起的高血压n肾血管性高血

10、压血管紧张素转化酶抑制药治疗后迅速出 现肾动能损害加重。体格检查: 腹部闻 及血管杂音, 特别是舒张期血管杂音; 严重视网膜病变, 进展快或呈缺血性眼 底。血管疾病引起的高血压n肾血管性高血压实验室检查: 低血钾; 蛋白尿; 单侧 肾脏缩小; 肾素水平增高。对具上述临 床特点的患者, 应进一步做有关检查以 排除或明确有无肾血管性高血压。血管疾病引起的高血压n肾血管性高血压肾动脉造影至今仍是肾血管性高血压 诊断的金标准, 可明确主肾动脉、侧支 或副肾动脉、动脉瘤狭窄后扩张及血管 畸形等病变, 而且可同时实施经皮腔内 肾动脉成形术或血管内支架术, 纠正狭 窄的肾动脉。血管疾病引起的高血压n肾血管性

11、高血压筛查时, 可先用一些无创性检查。目 前增强的磁共振肾动脉造影术或螺旋CT 肾动脉造影术、口服卡托普利后核素肾 功能显像、肾动脉血管多普勒超声等检 查均为有价值的无创性检查。 左侧肾动脉狭窄4.020mm冠状动脉球囊扩张球囊扩张后血压下降支架置入支架扩张支架后肾上腺疾病引起的高血压 肾上腺分皮质及髓质。皮质自外向 内分为球状带, 束状带及网状带, 分别 分泌盐皮质激素、糖皮质激素及性激素 。髓质主要分泌儿茶酚胺。这些激素对 血压均有一定影响。肾上腺疾患所引起 的高血压, 是常见的内分泌性高血压, 其中主要包括原醛、库欣综合征及嗜铬 细胞瘤。原发性醛固酮增多症 是由于肾上腺瘤（癌罕见）或增生

12、 导致醛固酮分泌过多所致，以高血压、 低血钾、代谢性碱中毒为主要特征。若 患者血压呈持续性良性升高, 伴低血钾, 夜尿多,并有周期性瘫痪史,出现低钾性 心电图表现,尿钾增高,则应首先想到原 醛的可能。原发性醛固酮增多症血、尿醛固酮升高，且不被高钠饮 食抑制。血浆肾素活性降低。尿17酮 类固醇和17羟皮质类固醇正常。肾上 腺超声和CT检查可定位。库欣综合征 为皮质醇分泌增多所致。血压升高的 可能机制为: 皮质醇有弱的盐皮质激素的作用, 可 增加心排血量; 通过增加肝脏血管紧张素原的合成, 激活肾素血管紧张素系统; 通过抑制磷脂酶A2,从而减少具有血管 扩张作用的前列腺素的合成; 库欣综合征n减少

13、缓激肽2激肽成分;n增加血管平滑肌细胞钠的流入, 增强 其对血管紧张素的缩血管反应。n由异位促肾上腺皮质激素及肾上腺癌 所引致的库欣综合征, 盐皮质激素(去 氧皮质酮)合成的增加,也是导致高血压 的原因。库欣综合征患者一般有向心性肥胖、四肢瘦小、 满月脸、水牛背、皮肤紫纹、痤疮等表 现。24 小时尿游离皮质醇测定及小剂量 地塞米松抑制试验可明确是否存在库欣 综合征。库欣综合征大剂量地塞米松抑制试验、血浆促 肾上腺皮质激素测定、美替拉酮抑制试 验、促肾上腺皮质素释放激素兴奋试验 、岩下窦取血测促肾上腺皮质激素、垂 体及肾上腺CT 或磁共振等检查, 可进 一步鉴别库欣综合征的病因(垂体性? 肾上腺

14、性? 异位促肾上腺皮质激素?) 。 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤的临床表现具有多样性 、易变性和突发性的特点, 血压升高波 动大, 同时伴怕热、多汗、面色苍白、 四肢发凉, 对具以上表现者应首先想到 嗜铬细胞瘤的可能。嗜铬细胞瘤为了方便记忆, 有人提出对具有6 个“H” 开头的英文字母表现的患者作为嗜铬细胞瘤 的可疑对象, 这包括hypertension ( 高血压 ) 、headache ( 头痛) 、heart consciousness (心悸) 、hypermetabolism (高代谢状态) 、hyperglycemia (高血糖) 及hyperhidrosis (多汗) 。 嗜铬细胞瘤为

15、了定性诊断, 可查24 小时尿或发 作期单次尿32甲氧基肾上腺素、32甲氧 基去甲肾上腺素或两者排出总量, 24 小 时尿儿茶酚胺或血浆儿茶酚胺, 以32甲 氧基肾上腺素、32甲氧基去甲肾上腺素 或两者排出总量最为可靠。嗜铬细胞瘤抑制试验(可乐定试验或酚妥拉明试 验, 适用于高血压发作期) 或激发试验( 如胰高血糖素试验, 适用于血压正常时 发作间歇期) 有助于诊断, 但有一定的 危险性, 且存在假阳性及假阴性。 嗜铬细胞瘤进一步的定位诊断则可通过CT 或磁共振; 或以间碘 131 I 苄胍闪烁扫描; 间碘 131 I 苄胍具有较CT 或磁共振更高的阳性 预测值, 可同时对嗜铬细胞瘤进行定性和

16、定 位诊断, 尤其对肾上腺外, 多发或恶性转移 病灶的定位有较高的诊断价值,但检查复杂, 价格较贵, 病人需在静脉注射后24 、48 或 72 小时进行扫描等而使其应用受到一定限制 。肾上腺嗜铬细胞瘤n病例：男，45岁。因剧烈 腹痛、头痛、大汗、呕吐1 天入院，入院时血压高达 240/120mmHg，上厕所站 立时突然晕倒，血压测不到 ，经抢救后恢复。腹部CT 显示右侧腹膜后巨大占位肿 块，密度欠均匀，与周边关 系欠清晰。经手术证实为嗜 铬细胞瘤伴液化性坏死。肾上腺嗜铬细胞瘤n病例：男，38岁。因 血压高伴头痛、大汗 6个月入院。腹部CT 显示右侧腹膜后巨大 占位肿块，后经腹腔 镜微创术摘除右侧肾 上腺，病理检查证实 为肾上腺髓质腺瘤 嗜铬细胞瘤。结 语由于继发性高血压种类繁多，临床表 现复杂多样，在筛查和诊断上多有困难 ，熟悉继发性高血压的临床特点是给病 人做进一步检查的前提，减少继发