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1、指导老师：杨慧 主查人员：周杏芬 吴妙珠护理教学查房一例压疮患者的伤口护理查房目的n1、熟悉压疮的概念、发生的原因。n2、熟悉压疮的分期、临床表现。n3、掌握该患者压疮的护理。n4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护 理措施。、查房内容n查房目的n病史汇报n体查结果汇报n护理问题及措施n小结病史汇报n姓名：胡振洪 n性别：男 n年龄：62岁 n床号：5 n住院号：373599 诊断：肺炎 肺癌化疗术后现病史n患者因“咳嗽气促发热4天余” 于2014-4-2入院。入院后即 予面罩接BIPAP机辅助呼吸，完善相关检查与解痉平喘化 痰等对症处理，现患者神志清醒，继续予呼吸机辅助呼吸 。因长期卧床，
2、被动体位，四肢僵硬，双下肢轻度水肿， 两处带入压疮：骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处， 左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。既往史肺癌血液生化检查入院时体查T：37 P ：120次/分 R：20次/分 BP：113/80mmHg。患者 神志清醒，被动体位，四肢僵硬，骶尾部可见一10cm*14cm 大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液 。诺顿评分为9分。血常规规白细细胞：10.510*9/L血红红蛋白：66g/L血生化白蛋白：31.4g/L凝血凝血酶原时间时间 ：14.7秒 D二聚体：9125ng/mL心肌酶肌钙钙蛋白：0.24Ug/L相关知
3、识学习概述n皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分 ，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的 问题n压疮（pressure ulcer）指皮肤或皮下组织由于压力，或复合力或摩 擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。压疮发生的原因内在因 素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的三力作用损伤深层的 皮肤垂直 压力剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血 性损害压疮的好发部位在压疮的好发部位中，坐骨 占24%，骶尾骨23%，足跟11% ，外踝7%，髂前上棘
4、4%美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期n可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）n期（Stage ）n期（Stage ） n期（Stage ）n期（Stage ）n不明确分期 Unstageable体查结果汇报nT：36.3 HR：110次/分 R：41次/分，BP： 117/74mmHgn患者被动体位，四肢僵硬，留置右侧输液港，末 梢循环正常，四肢皮温温暖。停留胃管，尿管通 畅，大小便失禁。皮肤与粘膜n双下肢轻度水肿，骶尾部可见一7*7cm大小破 损处，左足跟可见一2*2cm大小破损处期压疮n皮肤损失表皮或真皮， 成表浅性溃疡（水泡， 擦
5、伤等）可表现为无腐 肉的红色。1、用生理盐水清洗2、待干后，用优拓敷盖3、再用泡沫敷料敷盖II期压疮换药步骤何时更换治疗方案？n1、创面加深或变大n2、创面上渗液变多n3、伤口在2-4周内没有明 显改善迹象n4、伤口出现感染迹象n5、治疗方案执行有困难当出现以下情况时应当更换治疗方案：护理问题n1、皮肤完整性受损n2、营养失调：低于机体需要量n3、潜在并发症：有感染的危险n1、皮肤完整性受损n定时翻身，局部减压，定时换药，保持床单位 整洁。n2、营养失调：低于机体需要量n措施：给予全身营养支持，肠道外营 养可予静滴复方氨基酸、脂肪乳剂 、白蛋白、血浆等。n3、潜在并发症：有感染的危险n措施：尽早控制感染，对症处 理。思考题n针对该患者存在四肢僵硬,肌张力高,如何更好 地协助患者翻身及功能锻炼。
