肠外营养制剂选择培训

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1、肠外营养制剂选择、肠外营养制剂选择、计算与输注方法计算与输注方法河北医科大学第二医院外科河北医科大学第二医院外科 贾汝梅贾汝梅 2008-3-182008-3-18l临床营养支持在现在临床医疗中占有十分重 要的地位。几乎各个临床学科（多学科）都 有需求。l因此，肠外肠内营养学分会于 2004年12月在京成立。肠外、肠内营养学分会成立肠外、肠内营养学分会成立会会 徽徽临床营养支持治疗的误区临床营养支持治疗的误区l1 对营养不良/营养风险（不了解）l2 营养支持时间把握（过早、过晚）l3 营养支持途径选择（EN、PN、EN+PN）l4 营养制剂性能，剂量（计算、选择）我国我国1313城市营养筛查城

2、市营养筛查 （东（东 中中 西部西部1313城市三甲医院城市三甲医院1509815098例住院患者的营养风险筛例住院患者的营养风险筛查和实际应用调查查和实际应用调查20052005年年8 8月月- -20062006年年8 8月）月）lNRS2002评分 3分 9731例 其中1491（15.32% ）不该用营养支持而用了（普外和消化内科 用的多） 3分 5367例 其中3614（67.26% ）该用未用（肾内，神经内应用率低约占 20%）肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学分会l l20062006年年9 9月月1414日日1717日天津塘沽召开日天津塘沽召开“ “指南指南” ”及及“ “规范规

3、范” ”工作会议。工作会议。l l肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（20062006版）版）（仅是总论和部分疾病指南）（仅是总论和部分疾病指南）营养支持治疗适应证营养支持治疗适应证l已有营养不良（Malnutrition）或有营养 风险（Nutrition Risk）的患者进行营养 支持大部分可改善其临床结局。如减少并发 症，缩短住院时间等。l强调指出没有营养不良患者，在围手术期接 受完全肠外营养（TPN）可能导致感染并发 症增加。NRSNRS（20022002）l l首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：是否是否BMI10%-15%10%-15%l lBMI18.5BMI18.5l

4、lNRSNRS 3 3分或分或SGA CSGA C级评分级评分l l血浆白蛋白血浆白蛋白30g/l(30g/l(没有明确的肝没有明确的肝 、肾功能障碍、肾功能障碍) )ESPEN 2006 Guildlinel营养支持治疗绝非急诊处理措施l应在患者生命体征稳定后（包括用药控制下 ）按适应证“指南”和操作“规范”进行。l肠外肠内营养支持是根据消化道有无功能来 选择。只要消化道有功能，又能适应就要尽 早使用它。临床营养支持途径的选择临床营养支持途径的选择能量能量/ /蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养 长期： 胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管 胃肠功能 正常整蛋

5、白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉 中心静脉胃肠功能恢复有无肠外营养肠外营养（parenteral nutrition PNparenteral nutrition PN）l是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营 养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基 酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质 在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合 成代谢并维持结构蛋白的功能。肠外营养素的组成肠外营养素的组成l1 能量（碳水化合物、脂肪乳）l2 蛋白质（氨基酸）l3 电解质l4 维生素（水溶性、脂溶性）l5 微量元素一、一、 能量能量l决定能量供应量最准确的方法是直接或

6、间 接能量测定法。但临床上有测定条件的医 院很少。大部分住院患者实际能量消耗通 常低于经典方程式或教科书上的公式推算 出来的值。lESPEN，2005年出版临床营养基础 第三版提出，成人即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过 2000kcal，不同疾病需要量有所不同。成人能量供给成人能量供给l代谢支持：30-35 kcal/kg/dl营养支持：20-25 kcal/kg/dl双能源供能：葡萄糖、脂肪（推荐脂肪乳供能占30-50%）例：60kg体重，营养支持需1500 kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳）（一）葡萄糖是体

7、内重要的碳水化合物能源， 可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营 养中不可缺少的碳水化合物。虽然在应激情 况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并 不以相同比例增加。大量葡萄糖供给可导致 超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内 致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。（二）脂肪乳剂（二）脂肪乳剂脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链 的长短分：长链（LCT）,中链（MCT）短链LCT:除供能外，另一重要作用是提供人体必需脂肪酸MCT:代谢快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。-3:脂肪乳 禁忌证：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用英脱利匹特

8、/Intralipid10%、 20%、30% 通用名：脂肪乳注射液(C14 24) 经典肠外营养，创新能量选择 力能（Lipovenoes MCT） 通用名：中/长链脂肪乳注射液 (C624) 科技成就品质，质量保证安全二、二、 蛋白质蛋白质肠外营养用结晶氨基酸肠外营养用结晶氨基酸l蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是 维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性 能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。营养支持:1-1.2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:热 = 1g:120-150kcal代谢支持:2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）氮:热 = 1g:100kcall临床上氮、蛋白

9、质可按以下比例换算 1克氮（N）=6.25克蛋白质、氨基酸l构成人体蛋白质的氨基酸大约20种（必需、半必需和非必需）l不同的生理病理情况下，对氨基酸的需要量、种类、 比例不同。市面上有各种不同配方、浓度和剂型氨基 酸制剂。仅复方氨基酸注射液有10多种：从氨基酸含量有：3、6、9、14、15、17、18、20种从氨基酸总浓度：从3%-12%不等还有小儿、疾病适用型（肝、肾、创伤、肠粘膜营养型等）氨基酸。l平衡氨基酸营养型氨基酸是指混合的氨基酸中营养价值高、利 于蛋白合成而氨基酸之间所产生的不利作用 （拮抗、毒性）最低。适用于肝、肾功能正 常的成年患者，外科患者常用。乐凡命 / Novamin 5

10、%、8.5%、11.4% 通用名：复方氨基酸注射液 (18AA-II) 经典配方，金牌质量改善氮平 衡的首选三、三、 水水 、电解质、电解质l基本需要量是维持生命所必需。l成人水分生理需要量2000-2500ml。电解质日需要: 电解质 需要量mmol / d（g / d）钠 100-120 （氯化钠6-10）钾 60-80 （氯化钾4.5-6）钙 5-10 （10%葡萄糖钙5-10ml）镁 7.5-12.5 （25%硫酸镁5ml）磷 20mmol （甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重四、四、 维生素维生素l调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水

11、溶性维生素（9种）每日1瓶脂溶性维生素（4种）每日1支11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制 剂水乐维他 / Soluvit N 通用名：注射用水溶性维生素 预防性补充多种水溶性维生素， 加速机体康复维他利匹特 / Vitalipid N Adult通用名：脂溶性维生 素注射液(II)五、五、 微量元素微量元素l生物体内占体重的0.01%以下元素称之。虽然量微，但与机体代谢有关，在催化酶的 活性促进蛋白质合成起着重要作用。安达美 / Addamel N通用名：多种微量元 素注射液(II)肠外营养输注方法肠外营养输注方法l周围静脉：穿刺皮下浅静脉，用短导管或 钢针，一般用7-10天l中心静脉：经锁骨

12、下V、颈内V、颈外V 、 股V 、隧道式中心V、输液港、PICC等用 于估计输液时间超过10天者。一、一、 不规范输注方法不规范输注方法（一）单瓶输注：单瓶输注氨基酸或是单瓶 输注脂肪乳就认为是给患者营养支持了， 孰不知可能会造成不良反应或无疗效的浪 费。（二）串输方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖（二）串输方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖 用15cm长连接管串输，不容易混匀，也 可能出现单输效果。脂 肪 乳葡 萄 糖氨 基 酸二、二、 可接受输注方法可接受输注方法l在同一时间分别用泵控制速度，液体进入 静脉前接三通接头输入。 脂 肪 乳氨 基 酸葡 萄 糖三通接头可用三个输液泵分别控 制三种液体速度。

13、操作 工作量大，管理不方便 易出现静脉炎。三、三、 规范输注方法规范输注方法l混合配制后输注法“全合一”20世纪80年代中期开始使用，医生根据患 者病情制定个体配方，由培训后护士（国外 是药师）严格按照（SOP）标准操作规程在 层流房间，洁净工作台无菌条件下配制成“全 合一”营养液。在输液泵控制下均匀输入。全合一全合一PNPN制剂配制制剂配制l 电解质（钠、钾、 钙、镁）；磷制剂； 水溶性维生素； 微量元素制剂葡萄糖氨基酸充分混合全和一溶液脂肪乳剂“ “全合一全合一” ”营养液优点营养液优点：1，营养液均匀输入，有利于在体内更好 的合成利用。2，降低渗透压，减少静脉炎的发生。3，密闭式输液可防

14、止气栓发生。4，不用频繁更换液体，减轻护士工作量临床上推荐这种输注方法。一般应在16- 18小时输完，重症患者需20-24小时输 完。四、四、 即用型即用型“ “二合一二合一” ”输注方法输注方法1999年国内开始引进即用型“二合一” （氨基酸+葡萄糖，内含电解质和矿物质） 当使用时即刻将输液袋隔膜拉开，两种液 体混合。脂肪乳剂经另外一条输液器通过 近端三通接头输入血管内。即用型即用型“ “三合一三合一” ”输注法输注法2004年国内开始引进即用型“三合一” （氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，内含电解质和矿物 质），使用时先将脂溶性和水溶性维生素加入 脂肪乳内，再将其输液袋隔膜拉开，三种液体 混合后再

15、输入。目前两种即用型仅用于肝、肾功能正常患者。 卡文卡文结构图结构图即开、即混、即用即开、即混、即用步骤一：打开外袋步骤一：打开外袋将卡文三腔袋垂直向 上握持，沿上缘的刻 痕处向下撕开外袋撕下外袋，将塑料外 袋和吸氧剂一起拆去步骤二：撕开密封条步骤二：撕开密封条首先混合装有葡萄糖 和氨基酸的两个腔室 ，用手紧握最上层的 腔室，把指尖放在最 上层的封条上抓住上层腔袋两侧壁 ，靠向外、向下翻转 指关节的力量将上层 封条松开按前面的方法打开下 层封条封口其余部分可轻轻 撕开步骤三：完全打开密封条步骤三：完全打开密封条轻轻将整袋上下倒 置数次使制剂充分 混合步骤四：最后混匀步骤四：最后混匀也可以将卡文（外 包装袋拆开或未拆 开均可）放在一平 面上。抓住挂口处 将营养袋沿边缘卷 起，直至封条被挤 开。倒置营养袋数 次使制剂充分混合另外打开方法另外打开方法步骤五：加入其他小针剂步骤五：加入其他小针剂在相容性和稳定性得 到保证的前提下加入 维生素、微量元素等 小针剂用消毒剂擦试加药口， 将卡文平放在桌面上， 托住加药口基底，将针 头插入加药孔的中央， 注射小针剂。每次注射 后轻轻上下颠倒几次， 使制剂充分混合用拇指和食指向上拉出拉 环，打开输液口，使用无 孔输液器或闭掉输液器的 通气口，把卡文平放在桌 面上，向上握持输出口， 托住输液口基底，稍稍转 动针头，直至针头通过输 出口的间隔。针