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1、马朋林马朋林 解放军解放军309309医院医院SICUSICU 如何对脓毒症患者进行液体复苏？1. 认识容量不足我的建议我的建议容量不足组织灌注、器官功能、预后BMJ. 2008 Mar 8; 336(7643): 521 病史：原发病因以及继发病理生理变化导致容量丢失 症状：言语、口渴、舌燥体征：心率、血压、皮肤监测：Hct、Lac、血气（PH, HCO3、BE）尿量（比重）、CVP、SVV、PPV认识与发现容量不足认识与发现容量不足 XXX, 男性、65岁，既往体健腹痛、腹胀、停止排气、排便24小时急症入院急诊剖腹探查发现横结肠肿瘤,肠穿孔。术后入ICU(00:30),HR 85, BP
2、120/90 mmHg术中正平衡2200ml (尿量80-100ml/h).既往高血压病10年（平时药物控制血压130/80 mmHg） 3:00 护士报告： T 38.5C,HR 120bpm, Bp:150/95 mmHg 前两小时尿量20ml、25ml你该怎么做？认识与发现容量不足认真检查了护理记录单，查看循环指标的变化，测量CVP 8 mmHg (入ICU 10 mmHg), 于是你的确：500ml 乳酸林格氏液 快速滴注（嘱30分钟内完成） 你是一个负责的医生 嘱继续观察循环和尿量变化认识与发现容量不足 4:00 护士又报告： T 38.0C,HR 140bpm, Bp:170/95
3、 mmHg 前小时尿量10ml，你该怎么做？值班医生：查看护理记录单，行血气分析（结果较前改善）加深镇痛、镇静、速尿5mg5分钟后 HR 100bpm, Bp:130/75 mmHg认识与发现容量不足 5:00 护士再报告： T 38.0C,HR 150bpm, Bp:180/100 mmHg 前小时尿量0ml，双肺湿性啰音未明显增加你该怎么做？值班医生：呼叫二线认识与发现容量不足 你是二线医生，你会怎么办？1. 疑问？有哪项指标在强烈提示容量不足？2. 查体：下腹部膨隆、叩诊呈浊音。3. 检查尿管：不在正确位置认识与发现容量不足在判断容量不足时，一定要综合分析病史、症状和体征，并结合客观监测
4、指标，最终给出评价结论。这是所有临床干预，包括扩容治疗的基础。 你作为一个负责的医生认识与发现容量不足1. 认识容量不足内容提要内容提要2. 评价容量不足LV Stroke VolumeLV Stroke VolumeLV End-Diastolic VolumeLV End-Diastolic Volume你需要理解的两条曲线之一J Cardiothorac Vasc Anesth 1989;3: 825-41 LVEDVTRANSMURAL PRESSUREAB EV1V2P1P2CD你需要理解的两条曲线之二你需要掌握基本的评价手段 功能血流动力学 被动抬腿试验 超声评价 代谢指标你需要熟
5、悉演化的评估方法Intensive Care Med (2015) 41:15291537全球容量负荷试验方法学调查来自46个国家的2213名主要诊断为脓毒症和心脏/呼吸衰竭患者的数据 被纳入最终分析 SHOCK, Vol. 33, No. 3, pp. 253Y257, 2010CVP测量的变异性以及对容量治疗的影响SHOCK, Vol. 33, No. 3, pp. 253Y257, 2010医/医、医/监护仪之间 CVP 测量的一致性SHOCK, Vol. 33, No. 3, pp. 253Y257, 2010医生/监护仪之间 CVP 分层测量的一致性SHOCK, Vol. 33, N
6、o. 3, pp. 253Y257, 2010CVP 测量的不一致性对临床干预的影响你需要明确容量不足的含义大循环容 量低下组织灌注 不足器官功能 损伤容量不 足有效容量 低下最重要的是：你需要建立正确的评价逻辑 存在组织灌注障碍 该问题与体循环容量相关 增加循环容量可改善组织灌注n 然而，在细胞功能层面评价容量状态，此推理可能不正确。1. 认识容量不足内容提要内容提要2. 评价容量不足3. 纠正容量不足Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic sho
7、ck (grade 1B).We suggest the use of albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids (grade 2C). 你需要知晓液体种类的选择Crit Care Med 2013; 41:580637Crit Care Med 2010; 38:464 470hrVolume expansion: risk of edemaN Engl J Med 2014;370
8、:1412-21.欧洲的研究ALBIOS Study (n=1818) P=0.007N Engl J Med 2014;370:1412-21.欧洲的研究ALBIOS Study (n=1818) N Engl J Med 2014;370:1412-21.欧洲的研究ALBIOS Study (n=1818) RR of all-cause mortality in patients exposed to albumin vs crystalloid fluids in clinical trials BMJ 2014;349:g4561 你需要有明确的目标Rivers E, et al.
9、N Engl J Med 2001; 345:1368-1377Volume expansion vs perfusionRivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377Volume expansion vs organ dysfunction Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377The Importance of EGDT for Sepsis Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377In-hospital mortalit
10、y (all patients)0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality (%)16%TRIALS: EGDT dosent work anymore.Volume, perfusion, organ dysfunctionInflammatory cell injuryMODSTissue MalperfusionBias: Plasma volume deficiency 和容量反应性无关 和炎症介导的膜损伤有关增加容量 负荷改善组织 灌注器官功能 保护器官功能 损伤Volume
11、 vs Perfusion vs Organ dysfunctionReasonable proposal for fluid resuscitationReasonable proposal for fluid resuscitation增加容量 负荷改善组织 灌注器官功能 保护容量复苏Caltabeloti et al. Critical Care 2014, 18:R91Early fluid loading in ARDS with septic shockAeration changes can be detected at the bedsideCaltabeloti et al.
12、 Critical Care 2014, 18:R91Conclusions:Early fluid loading transitorily improves hemodynamics and oxygenation, but worsens lung aeration. Aeration changes can be detected at the bedside by transthoracic lung ultrasound, which may serve as a safeguard against excessive fluid loading.What is the key?Caltabeloti et al. Critical Care 2014, 18:R91容量不足是否纠纠正？血压心率是否稳定？皮温是否恢复？尿量是否增加？酸碱是否改善？尤其是乳酸的绝对值。 临床更简单易行的方法1. 认识容量不足：结合病史、症状、体征和监测总总 结结2. 评价容量不足：对监测指标的逻辑分析3. 纠正容量不足：液体种类、复苏目标11月13日15日
