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1、医院获得性肺炎: 如何理解培养结果北京协和医院内科ICU杜斌医院获得性肺炎: BALF定量培养n试验设计: 多中心随机临床试验n入选标准:免疫功能正常的成年患者 住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎n排除标准: 假单胞菌属或MRSA定植或感染n分组: 诊断: BALF定量培养 vs. ETA的非定量培养 治疗: 美罗培南 + 环丙沙星 vs. 美罗培南The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia.
2、N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎: BALF定量培养2531筛选患者1387不合格患者1144合格患者740入选患者404未入选患者 181不同意 73无家属在场 44未找到患者 41原因未知 29已开始针对VAP的其他抗生素治疗 18 患者需要进行纤维支气管镜检查 12其他原因 4医生拒绝入选 2 无人行纤维支气管镜检查375 ETA365 BALThe Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-
3、associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎: BALF定量培养ETA (n = 374)BAL (n = 365)合计(n = 739)明确VAP01 (0.3)1 (0.1)高度可疑VAP0180 (49.3)180 (24.4)可能VAP310 (82.9)134 (36.7)444 (60.1)无VAP64 (17.1)50 (13.7)114 (15.4)高度可疑VAP = 临床诊断 + BALF 104 cfu/ml; 可能VAP = 临床诊断The Canadian Critical Care Tri
4、als Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎: BALF定量培养ETABALP值28天病死率18.4%18.9%0.946天时针对 性治疗74.6%74.2%0.90无抗生素存活天数10.6 7.910.4 7.50.86最高MODS评分8.6 4.08.3 3.60.26The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized
5、 trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎: BALF定量培养研究的局限性n仅29.2% (740/2531)的筛选患者入选 40%的筛选患者因存在耐药细菌感染或定植 而被排除 BAL有助于降阶梯治疗或停用抗生素治疗(对 耐药细菌感染或定植的高危患者意义更为显著)Kollef MH. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355:
6、 2691-2693医院获得性肺炎n最常见的ICU获得性感染n罹患率及病死率最高 40 80%n住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关 1/3 1/2 = 归因死亡率医院获得性肺炎n定义 住院48小时后发生的肺炎nICU患者 普通病房患者n机械通气患者肺炎危险性n接受机械通气患者的7 40%医院获得性肺炎患病率n所有住院患者 0.6例 / 100名住院患者NNISnICU患者 8 20% 9.6% (967/10038)EPIC 8.9%欧洲医院获得性肺炎协作 组医院获得性肺炎 临床诊断n发热n白细胞升高n脓性分泌物n胸片新出现的浸润影呼吸机相关性肺炎 临床诊断满足临床诊断标准(n =
7、 50)发热病因明确(n = 45)感染性(n = 37)非感染性(n = 8)肺炎 (n = 19)鼻窦炎，导管感染 泌尿系感染 (n = 14)念珠菌血症 胆囊炎 脓胸，腹膜炎肺动脉栓塞 (n = 6)肺外 (n = 2)合并感染 (n = 14)合并感染 (n = 11)合并感染 (n = 0)纤维增殖(n = 5) 化学吸入(n = 1)胰腺炎(n = 1) 药物热(n = 1)Meduri GU, et al. Chest 1994; 106: 221气管内吸取物定量培养的诊断价值阈值(cfu/mL)敏感性, %特异性, %准确率, % 103865261 104715761 105
8、718875 106718682 107439582谁在进行下呼吸道标本的定量培养?单纯经纤维支气管镜进行下呼吸道标本采样没有意义临床医师如何理解培养结果n痰培养阳性是否均为致病菌n痰培养阴性是否提示无感染n革兰染色是否有助于鉴定致病菌n痰培养阴性是否可以停用抗生素n平时培养结果是否有助于抗生素的选择假设1n接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为 致病菌长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植n目的: 检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷n背景: 大学医院及长期护理院的呼吸监护病房n患者: 接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14 名患者n指标: 右中叶及舌叶BALF的定量培养n结果: 在进
9、行检查的32个肺叶中的29个, 至少有一 种微生物定量培养 104 cfu/mL. 多数肺叶有多种 微生物生长Baram D, Hulse G, Palmer LB. Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria. Chest 2005; 127: 1353-1357机械通气患者的细菌定植(n = 356)Bouza E, Prez A, Muoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after
10、heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 1970.气管支气管炎的提示n临床表现 发热 脓性气管分泌物 气管分泌物培养大 量致病菌 肺部浸润影n肺炎本身，而非上述临床表 现与患者预后不良相关下呼吸道分离出念珠菌的意义n25名非粒细胞缺乏的机械通气( 72 h)患者n去世后立即进行肺活检n去世后立即进行下呼吸道采样 气道内吸取物 保护性毛刷 PSB 肺泡支气管灌洗 BAL 盲目活检 平均每例患者14块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块
11、组织n肺组织标本的组织学检查n呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non- neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义n25名非粒细胞
12、缺乏的机械通气患者( 72 h)n去世后立即进行尸体解剖, 并采取下呼吸道标本el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non- neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590肺组织病理检查l念珠菌病8
13、% (2/25)呼吸道标本培养l念珠菌40% (10/25)VS.下呼吸道分离出念珠菌的意义结论n在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者 肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40% 明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植 呼吸道标本中分离到念珠菌, 不能准确预测是 否存在念珠菌肺炎 无论是否进行定量培养el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-
14、 neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义n37名连续收治的患者, 经纤维支气管镜采取的呼吸 道标本念珠菌培养阳性n明确污染3 (8.1%)n可能污染30 (81.0%)n不能明确是否污染2 (5.4%)n念珠菌肺炎0Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samp
15、les in nonneutropenic patients. Chest 1998; 114: 146-149下呼吸道分离出念珠菌的意义结论n非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离 到念珠菌属, 即使浓度很高, 也可能没有深部念珠菌 病n应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是 否开始抗真菌治疗Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998; 114: 146-149如
16、何应对下呼吸道分离的念珠菌nInternational Consensus Conference on VAP Managementn12名VAP专家n有关VAP诊断和治疗的21个问题n非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时, 是否 需要加用抗真菌药物? 答案 No (12/12)即使经纤维支气管镜采样评价诊断标准优劣的方法敏感性, 特异性, 阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结 果患病无病总计+aba + bcdc + d合计a + cb + da + b + c + d敏感性 = a / (a + c) PPV = a / (a + b)特异性 = d / (b + d) NPV = d / (c + d)LR = 敏感性 / (1 特异性)医院获得性肺炎的诊断: 痰培养的准确性n敏感性 = 82% 肺炎患者培养阳性比例82% 肺炎患者培养阴性
