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1、佛山市南海区妇幼保健院 王欣二零一四年三月梅毒梅毒 syphilissyphilis有意思的疾病-梅毒是人类最重要的疾病之一,不但在医学发展史上有其重要性,而且和许多历史人物与事件相关;涉及多个学科的疾病-累及人体多个系统,涉及多个相关学科;危害严重的疾病-多脏器受累,而且可通过母婴传播影响胎儿,危害严重;扑朔迷离的疾病-梅毒一方面临床症状表现复杂,极具迷惑性,另一方面又可以毫无症状而呈潜伏状态,给临床诊断带来极大挑战;Osler在1897年有一句名言“掌握了梅毒的全部表现及其联系,你就掌握了疾病的临床。”主要内容主要内容定义病原体流行病学传播途径临床表现、分期、分型实验室检查治疗疑难探讨定
2、义l梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性、经典的性传播疾病。病 原 体l苍白螺旋体 treponema pallidum l 特性:l 长约1014um,直径0.1 0.2um, 有612个螺旋 。l 一般染色不易着色。l 体外不易生长,在干燥条件下不易生存。肥皂 水和一般消毒剂以及加温42以上均极易将其杀灭 。但在-78 以下可保持活性甚久。l 繁殖方式:横断分裂繁殖。流 行 病 学l梅毒一词出现于1530年,疫情最早流行于15世纪 末的欧洲,适逢哥伦布从美洲大陆返回后,故被 认为该病由美洲传入,有意思的是,哥伦布本人 死于梅毒性主动脉炎。l20世纪上半叶,该病在全球相当普遍,人群血清
3、阳性率可达5-10%,第二次世界大战后由于抗生素 广泛应用,梅毒急剧减少。20世纪80年代,因同 性恋和吸毒,梅毒重新流行,1990年达到峰值后 又稳定下降,美国1999年甚至提出了消灭梅毒的 国家目标,然而2000年以后梅毒又呈复苏趋势。l我国自20世纪80年代有新发梅毒报道以来,患者 人数持续走高,2008年报道梅毒278215例,发病 率21/10万,在传报的5种性病中占37.5%。传 播 途 径l梅毒患者是唯一的传染源l传播途径:l 直接接触传染l 性交及其它性行为(男性同性恋)l 非性接触:普通接吻、握手、妇检、哺乳、产道分娩l 间接感染l 输血传染l 胎传临床表现、分型、分期l根据
4、传播途径分类: l 后天梅毒(获得性)l 先天梅毒(胎传) l依据感染时间2年为界分期: l 早期梅毒l 晚期梅毒分类临床分期 后天梅毒 先天梅毒 早期 一期 硬下疳 二期 早发梅毒 复发梅毒早期潜伏期梅毒 特点 病期2年,传染性强 无一期梅毒疹直接发生相当于二期梅毒的损害早期潜伏期梅毒特点 年龄2岁, 传染性强晚期三期 晚期皮肤、粘膜、骨 、 眼梅毒等。心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏期梅毒特点 病期2年传染性弱或无传染性晚期先天梅毒同后天梅毒三期 先天晚期潜伏期梅毒特点 病期2年传染性弱或无传染性l一、获得性梅毒(后天梅毒)l 1、一期梅毒(primary syphilis):l 在螺旋体侵入处
5、出现初疮,称硬下疳 (chancre)。l 1)潜伏期:平均3周(1周2月)l2)皮疹特点:l 多单发、质地较硬 、园形、浅溃疡,基 底平坦、肉红色、表 面 少许渗液。l 3)主观症状:l 不痛不痒。4)好发部位:90%发生于生殖器l5)其它症状:近卫淋巴结肿大( “横痃”)l 6)实验室:暗视野显微镜l 梅毒血清反应(下疳发生后12周)l 7)转归:l 早期确诊,正确治疗,可完全治愈。l 未治疗经 3-8w 自行消退 l 再经3-4w二期2. 2.二期梅毒(二期梅毒(scecondary syphilisscecondary syphilis)l 潜伏期:下疳后34周l1)全身症状:菌血症引
6、起。l2)皮肤损害:二期梅毒疹多种多样l “万能模仿者”l 斑疹:玫瑰疹占7080%。斑丘疹丘疹:丘疹:占二期疹占二期疹40%40%扁平湿疣扁平湿疣掌跖梅毒疹丘脓疱丘脓疱疹、脓疱疹、脓疱疹:占疹:占10%,10%,少见少见。l3)粘膜损害:见于口腔、舌、喉或生殖 器l 红斑糜烂性梅毒疹l 粘膜斑和乳白斑l 梅毒性舌炎l 梅毒性咽峡炎l粘膜斑l 4)二期梅毒疹特点:l 皮疹广泛对称(但复发二期除外);l 不痛不痒 ; l 全身淋巴结肿大;l 梅毒血清反应100%阳性;l 传染性大、破坏性小、可自行消退,不留疤痕。l5)除皮肤、粘膜疹外,其他表现l 梅毒性脱发l 全身淋巴结肿大l 梅毒性骨膜炎、关
7、节炎、虹膜炎、二期内 脏梅毒、神经损害等.l6)实验室检查:梅毒血清反应阳性l l7)二期复发梅毒(recurrent secondary syphilis) :数少,疹大,形态奇异,分布不对称,破坏 性大。l3、三期梅毒(晚期梅毒)tertiary or late syphilisl 1)皮疹:l 结节性梅毒疹l 树胶样肿l 2)粘膜损害:主要见于口腔、鼻、舌、唇等部位l 3)心血管梅毒:l 4)神经梅毒:l5)三期梅毒特点:l 病程缓慢l 皮疹数目少、不对称l 传染性小、破坏性大、愈后留疤l 心血管、骨骼、神经系统受累l 梅毒血清反应阳性率低。l4、潜伏梅毒(latent syphilis
8、):l 早期潜伏期梅毒(2年以内) l 晚期潜伏期梅毒(2年以上)l 两者共同特点 l -血清反应阳性;l -临床无症状或症状已消;l -脑脊液检查正常;l -无阳性体征。l二、 先天性梅毒(胎传梅毒):l congenital syphilisl 1、早期胎传梅毒:l 先天性梅毒患儿出生时66%无临床症状,多在出生后48周出 现症状,表现为肝脾肿大、皮疹(脓疱疹、脱皮、斑丘疹)、黄疸、 慢性鼻炎、脑膜炎、肠梗阻或出血、间质性肺炎、肺脓肿、白内障 、脑积水等 l 2、晚期胎传梅毒:l 前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚l 实质性角膜炎l 赫秦生三联征 神经性耳聋l 哈钦森牙 l 3、胎
9、传潜伏梅毒: 早期胎传梅毒 l哈钦森牙(Hutchinsonteeth):切牙切缘 呈半月状,上宽下窄,牙体短而厚呈圆柱 状,牙间隙增宽。 马鞍鼻 l 4、胎传梅毒特点:l 胚胎期血行感染;l 无一期梅毒疹,直接进入二期阶段; l 心血管受累少,感官系统(眼、耳、鼻)及骨l 骼受累多见;l 影响发育。三、 鉴别诊断l一期梅毒要与下列疾病鉴别:l 1、生殖器疱疹l 2、软下疳l 3、固定性药疹l 4、下疳样脓皮病l二期梅毒要与下列疾病鉴别l 1、玫瑰糠疹 5、扁平苔藓l 2、药物疹 6、尖锐湿疣 l 3、多形红斑 7、脓疱疮 l 4、银屑病 8、脂溢性皮炎 l 9、瘤型麻风l三期梅毒与下列疾病鉴
10、别:l 1、慢性小腿溃疡l 2、瘰疬性皮肤结核l 3、孢子丝菌病l 4、基底细胞癌实验室检查梅毒螺旋体暗视野检查 梅毒血清学检查lUSR、RPR、VDRL、TURST(非梅毒螺旋体抗 原血清试验,用于梅毒筛查和疗效观察)lTPHA、TPPA、FTA-ABS、ELISA试验(梅毒 螺旋体抗原血清试验,用于梅毒验证,不用于 疗效观察)治 疗l梅毒治疗:首选青霉素l 1、原则:l 明确诊断、及时治疗。l 必须早期足量、正规、按计划完成疗程,并进行疗后追踪。 l 血中有效浓度达到0.03u/ml,时间维持78 天以上(青霉素)。l 同时检查、治疗其性伴侣。2、94年卫生部编性病治疗手册方案:l1)早期
11、梅毒l 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支l 共240万u qw23次l 普鲁卡因青霉素 80万u i.m. q.d 1015天l青霉素过敏者用:l 四环素或红霉素 0.5 q.i.d 15天 总量30g。 l 孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。l2)晚期梅毒l 苄星青霉素 240万u i.m. q.w3 次l 普鲁卡因青霉素 80万u i.m. q.d20天l 青霉素过敏:四环素或红霉素 0.5 q.d30天 l (注意事项同前)l3)心血管梅毒:l 不用苄星青霉素l 只用普鲁卡因青霉素 80万u i. m. q.d15天,l 共2个疗程(疗程间停药2周)l 过敏者服四环素或红霉素0
12、.5 q.d30天l4)神经梅毒:l 水剂青霉素200400万u i.v.drip. q4h10天l 后继用苄星240万u/周 i.m.3次l普鲁卡因青霉素 60万u i.m. 4次/日1014天l 继用苄星青霉素240万u/周 i.m. q.w3次l5)妊娠梅毒l 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支l 共240万u qw 共3次l 普鲁卡因青霉素 80万u i.m. q.d 共15天l青霉素过敏者用红霉素 (禁用四环素)。l妊娠初3个月及末3个月各一疗程。l注意:l1、应在妊娠3个月内进行筛查和驱梅治疗。如孕妇被确诊感染了梅毒, 最好是选择流产;也可在医生指导下,进行充分的驱梅治疗。
13、l2、因为在妊娠16周前,胎儿的营养是由绒毛膜供给的,绒毛膜由两层细 胞组成,梅毒螺旋体不易穿过;到怀孕16周后,由于胎盘中的滋养层细 胞逐渐萎缩,胎儿的营养供给已由胎盘代替,此时梅毒螺旋体可以顺利 通过胎盘并进入胎儿体内。所以头3个月及末3个月各一疗程。l3、无论妊娠前是否进行过治疗,为了确保孕妇体内的梅毒螺旋体已无致 病性,患者妊娠后均应再次进行充分的治疗。 l6)先天梅毒:l脑脊液阳性者:l 水剂青霉素G 5万u/kg/d 分2次静滴,共1014天 ,早期、晚期相同。如过敏只能服红霉素。l 大龄儿童用量不超过成人同期患者用量。l 普鲁卡因青霉素 5万u/kg/日 肌注10天l脑脊液正常者:l苄星青霉素 5万u/kg 肌注,一次。随 访l(一)疗后观察l 1、观察时间: 第一年每三个月l