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1、TIPS技术小改进与覆膜支架十年前的TIPSTIPS-最复杂的介入技术组合颈静脉穿刺导丝进入下腔静脉穿刺针进入肝静脉穿刺门静脉将导管等引入门静脉造影、测压球囊扩张定位释放支架术后处理临床和影像学检查、确定适应证长期随访、再狭窄处理 患者病程长，已花费巨大，期望值高 手术费用高，还有不可预料的费用 技术风险大：技术失败、肝外门脉穿刺 致死、支架位置不当、急性血栓等 术后再狭窄、肝性脑病、进行性肝功能 衰竭TIPS-最具风险的介入技术之一TIPS-第二春已经来临 头脑不再发热，理性看待本技术 实行精英路线，规范化操作 术前和术中影像学引导 等待肝移植者的需要 覆膜支架的应用技术改进1 亲自管理患者
2、诊断和治疗成为可能 适应证亦有明确的循证医学指引 医学影像学技术的提高可在术前提供手 术解剖学的直观影像临床和影像学检查、确定适应证 抬起患者的头部显露胸锁乳突肌 穿刺点选在胸锁乳突肌中下1/3外侧 穿刺针与人体的纵轴平行,针尖指向胸锁 关节 穿刺要有一定的深度，不必触摸颈动脉颈静脉穿刺的技术要点技术改进2 导丝经上腔静脉易入 右心房-下腔静脉 困难时可以用弯头导 管引导 切记下腔静脉开口在 右心房右后下方 导丝进入后即推送导 管鞘进入下腔静脉 一般不用弯头导管和 导丝引导 直接用穿刺针和外套 管进入下腔静脉 借助外套管的弯度， 指向右侧，上下滑动 穿刺针的弯度3060穿刺针进入肝静脉进入下腔
3、静脉技术改进3 推荐使用Colapinto针，3060，空心。好处： 硬度够；直接抽回血；再次穿刺快，省时 熟读影像资料，心中有数 穿刺动作一气呵成：患者屏气-后退并旋转穿刺 针头向前-肝静脉开口12cm处-顺势向预定目 标推送35cm 缓慢退针抽回血，“冒烟”证实穿中门脉技术改进4穿刺门静脉 针针有目标，需要不同的技术组合 推荐的技术组合：1.在肝静脉的不同点穿刺2.有计划的扇形目标穿刺点3.改变穿刺针的角度 困难时采用引导技术：肝动脉插管；CO2-DSA; 超声引导技术改进4穿刺门静脉 穿刺成功后送入导丝至门脉主干。将外套管推 送入门脉，撤出穿刺针 沿外套管送入4、5F多侧孔导管，造影和测
4、压 应在右前斜25造影，明确显示进入点 导丝进入门脉分支时，稍加尝试后即用弯头导 管进入进行引导，易哉技术改进5将导管等引入门静脉 球囊扩张可确定通道长度+23cm=支架长度 覆膜支架？裸支架？ 直径8mm常用，10mm用于Budd-Chiari综合征 和门脉瘤栓 送入支架输送器，将导管鞘跟进人门脉主干 “冒烟”定位。部分释放支架，调整至在门脉内 0.510mm为宜。后撤导管鞘完全释放支架技术改进6球囊扩张、定位、选择和释放支架Viatorr支架的特点及释放要点 采用经特殊降解处理的3层不同孔径的聚四氟乙烯（ PTFE）覆膜，自膨式镍钛合金专用支架 由二部分组成，前段为2cm裸支架用于门脉内放
5、置，后 段则全程覆以PTFE膜，覆膜部份与非覆膜部份透视下 可见一环形金属环标志 首先将长鞘推进门脉送入支架输送器，后撤外鞘释放 前端2cm非覆膜部份。随后缓慢后撤，达到门脉穿刺点 。透视下金属环标志也有助于定位非覆膜部份。后段 的覆膜部份则为绑线式，释放时首先后撤长鞘至支架 上端，在透视监视下拉出绑线后释放支架覆膜部份文献如是说Viatorr支架的临床疗效分析Viatorr支架的开通率 Bureau：80例TIPS患者，术前采取随机分组分为Viatorr支架组（ n=39）和裸支架组（n=41），其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄 率为13%，裸支架组为44%（p0.001） Bureau：2
6、年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36% Rossi：53，随访16.38.3月(9-26月。1年的初次通畅率为 83.8%, 再次通畅率更高达98.1% Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患 者30例以及高危患者53例。随访2215月。1、2、3年的通畅率分 别为90%、84%、74%。术前出血患者的临床缓解率为97%,顽固性腹 水的临床缓解率为84%。 文献如是说Rossi P, Radiology; 231:820-830 Bureau C, Liver International; 2007:742-747 Bureau C. Eur
7、opean Journal of Gastroenterology 2006(18):581-583 Rossle M, Liver 1998;18:73-89Viatorr支架的肝性脑病发生率裸支架TIPS术后，肝性脑病的发生率为15- 30% 文献报道Viatorr支架术后肝性脑病的最高发 生率为47.1% Hausegger：有30%的患者发生肝性脑病或肝 性脑病加重。8mm支架组中只有0.8%；10mm支 架组中有36% Riggio O, Dig Dis sci 41:578-584 Mullen KD. AmJ Gastroenterol 90:531-533 Hausegger KA, JVIR, 2004,15(3):239-248文献如是说B-C 综合征B-C 综合征肝癌并瘤栓TIPS后肝癌TIPS术中出血TIPS术中出血TIPS术中出血TIPS术中出血TIPS术中出血TIPS术中出血TIPS术中出血TIPS术中出血小结 通过技术小改进，可以缩短手术时间，提 高成功率 使用覆膜支架可降低再狭窄发生率 第二春确实已经来临谢谢！
