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1、 现代结核病控制南山区慢性病防治院副主任医师 张玉肺结核病的定义肺结核病是由结核分枝杆菌引起的 慢性肺部感染性疾病,其中痰中排菌 者称为传染性肺结核病。结核病是史前即已存在的疾病 Bartils在公元前5000-10000年新石器时 代的考古资料中有脊椎结核的证据。 Smith在埃及24王朝的木乃伊中发现脊 椎结核。 公元前470-前350年，Hippocrate对肺结 核病有详细记载。 公元前300年Aristotle 认为结核病为传 染性疾病。 结核病是人类历史上导致的死亡数字高 于其他所有种类的疾病。现在仍然是最 大杀手之一。结核病流行的演变17世纪在欧洲部分地区，尤其是南欧 ，结核病流
2、行相当严重。18世纪中叶，伦敦的结核病死亡率高 达900/10万。原因为手工业兴起，人们迅速集中于 城市，增加了传染机会，在不良卫生 环境和精神、肉体过劳致抵抗力降低 ，发病人数增多，各国的流行高峰随 工业化进程不同。在高峰后出现自然递降。两次世界大战及流感暴发使发病率短暂 上升。从20世纪50年代进入结核病化学药物治 疗时代，各国结核病情况出现明显差距 ，总的趋势呈下降。目前全球结核病疫情感染人数：总人口的1/3，约为20亿；新发活动性肺结核病人：890万；新发涂阳肺结核病人：390万；估计现有患病人数：1550万（患病率 266/10万）；每年死于结核病180万。结核病人主要集中在第三世界
3、，尤以 东南亚和非洲最多2002年WHO估算结核病发病情况 国家发发病人数（100万）%印度1.8621 中国1.3716 印度尼西亚亚0.67 尼日利亚亚0.354 孟加拉国0.334 全部22高负负担国家6.9179 全球总计总计8.74100全球结核病疫情回升的主要原因全球发病率每年上升1%。主要原因：a、人口流动与贫困；b、耐药结核病的流行；c、HIV与TB的双重感染；d、政府忽视和投入不足。全球结核病控制1991年5月，世界卫生大会提出了2000 年结核病控制目标：至少发现70%的传 染性病例并治愈其中的85%，这样将减 少40%的接触感染者。 1993年，世界卫生组织宣布全球结核病
4、 紧急状态。世界银行在世界发展报告中指出结核病 化学疗法是“所有干预措施中最符合成 本-效益者”并引入了全球性结核病控制 策略DOTS。2000年6月，冲绳8国政府首脑峰会上，8 个主要发达国家探讨了与卫生相关的问 题并承诺到2010年将结核病死亡和患病 率减少50%。 2000年，联合国千年大会提出，到2015 年结核病停止发展，发病率出现下降趋 势 2000年3月，在阿姆斯特丹召开结核病可 持续发展部长级会议发表了“阿姆斯特丹 遏制结核病宣言”。 2001年10月22日华盛顿部长级会议：号 召各国及合作伙伴将采取特别行动，并 提出4个未来的目标：50天（2001年底）：完成制订国 家的规划
5、，启动全球控制艾滋病、结核 病、疟疾基金；50周（2002年底）：发现率达 35%，建立ICC,全球结核病药物基金提 供每年治疗100万病人的药物；50月（2005年底）：发现率达 70%，治愈率达85%，开发MDR和TB- HIV双重感染的有效措施。制订2006- 2010年全球计划；50年（2050年底）：消除作为全球公 共卫生的结核病。在技术方面召开了3次重要的会议：2000年11月18日开罗会议：促进扩 大DOTS覆盖面，动员国际社会支持。2001年10月31日巴黎会议：确定 2002年结核病控制的优先领域。2002年10月4日蒙特利尔会议全球结核病控制策略-DOTS五大要素: a、政
6、府承诺，保证经费；b、以痰涂片为主要发现病人的 手段；c、直接面视下的短程化疗；d、稳定的不间断的药物供应系 统；e、监测报告评价系统的建立。影响结核病控制的因素DOTS的推广；全球范围内耐多药结核病播散；HIV/TB双重感染；流动人口中的结核病；新药开发-从1965年后尚末发现一种比利 福平更有效的药物。新的疫苗开发。消灭结核病目标的合理性结核分枝杆菌的传播效率很低。 如果有稳定的或改善的社会经济和流行病 学条件，结核病往往会自然减少。 最主要的传染源通常是有症状、经常到医 疗机构就诊的成年人，易被发现。 现已有有效的诊断与治疗手段。 强力的有效治疗可将感染概率降低至原来 的20%。全面实施
7、现已所有可行的病例发现和治疗 手段可以将下一代的感染率降低至一个很 低的水平。消灭结核病目标能面临的挑战社区中存在大量已感染人群。 潜伏期很长。 现有的控制手段和策略不力。 贫困。 卫生服务不足或下降。 HIV感染。必须在很长时期内保持抗击结核病人政 治承诺。我国目前疫情根据2000年全国结核流行病学调查估算：5.5亿人感染了结核菌（占全人口44.5%） ；现有活动性肺结核病人450万；传染性肺结核病人（涂阳）150万；每年因结核而死亡13万。我国结核病流行特点患病率高患病率下降缓慢患病率（1/10万） 年递降率（%）197919902000197919901990200019792000 活
8、 动 性7965233003.75.44.5涂 阳218134974.33.23.8我国结核病流行特点 各地区不平 耐病率高利福平耐药达16%，获得性耐药达 30%耐多药率10.7%，初始耐多药率7.6% ，获得性耐多药率17.1%非结核分枝杆菌增多 结核病死亡率下降明显 结核感染率高面临的困难与挑战结核病疫情十分严重部分省防治经费不到位结核病防治人力资源不足DOTS策略覆盖率低病人发现率低耐药率高近期对策加强政府承诺 积极争取社会各界的支持与合作1. 世界银行贷款/英国赠款中国结核病控 制项目。该项目是我国政府与世界银行、英国 国际发展部共同协商设计的全新的融资模式， 是迄今全球最大的结核病
9、控制项目。该项目是 利用英国政府赠款降低世界银行贷款利率，共 贷款1.04亿美元用于我国的结核病控制工作。 覆盖16各省、市、自治区，为期7年，预计 2009年12月完成。2. 中国结核病控制-日本援助项目。经中 日双方商定该项目在贵州、陕西、广西、云 南、青海、江西、安徽、河南、山西、内蒙 古、四川（部分县）、西藏等12个省（自治 区）开展。每年由日本政府向实施项目的地 区的传染性肺结核病人提供抗结核药品和显 微镜等。3. CIDA-WHO中国结核病控制项目。加 拿大政府通过加拿大国际发展部（CIDA）向 我国山东、江苏和浙江每年投入78万美元的 经费支持，支持的领域为病人发现报病费、 治疗
10、管理费、IEC、督导等方面。4. 比利时达米恩基金会支持项目。比利 时达米恩基金会自2001年对西藏和内蒙古自 治区的部分县市结核病防治工作提供经费援 助，提供药品和部分经费的支持，从2003年 将增加对青海的支持。5. 全球艾滋病、结核病和疟疾基金。 2002-2006年全球艾滋病、结核病和疟疾基金 对我国的结核病控制方面的经费初定额度为 4800万美元。主要支持的领域为：提供药品 、 免费诊断费用、报病费、病人管理费、培 训、IEC、规划管理、实施性研究和社会学 评价及必要的设备 结核病的传染传染源：排菌的肺结核病人。传染途径：呼吸道传播（飞沫，再生气 溶胶）。易感人群：普遍易感。当排菌病
11、人咳嗽，喷嚏或大声说话时， 肺部病灶的结核杆菌随呼吸道分泌物排 入空气中，健康人吸入后发生结核感染 。现代观点认为，涂片阳性的肺结核是主要 传染源。涂片阴性、培养阳性者传染性很 小。家庭内病人情况5岁岁以下儿童感染率%痰浓缩浓缩 排菌病人 68痰浓缩浓缩 阴性病人 18家庭无病人 16家庭内病人排菌情况 15岁岁以内儿童感染率%痰涂片阳性 65痰涂片阴性培养阳性 26痰涂片阴性培养阴性 17家庭无病人 22当传染性肺结核病人咳嗽、喷嚏 、大声说话时，将含菌的微滴核 飞沫喷射到空气中。这种飞沫可 以在一定范围（室内）的空气中 飘浮相当的时间。微滴核中的结 核菌是相当新鲜的，保持一定的 毒力和致病
12、力，当吸入这种毒力 较强和数量较多的结核菌就会构 成感染。飞飞沫 来源100um30min 在空中 浮游% 咳嗽50%35%15%50% 说话说话8%52%40%6%唱歌30%1次咳嗽产生的微滴核的数量相当于说话5分 钟1个喷嚏产生的微滴核相当于300次咳嗽微滴核在4um以下可直接通过气 管、支气管、小支气管吸入肺泡 引起感染；微滴核大于510um， 虽可进入支气管，但不能进入肺 泡，最终虽支气管壁纤毛运动和 咳嗽排出体外，不过引起感染。再生气溶胶：50年代在北京街面， 100个痰中，有一个能找到结核菌。南京街面和影剧院地面46%，火车 站35%.夜间咳嗽频率与同室儿童感染 率的关系咳嗽频频率
13、（次/分）儿童接触感染率%转归：涂阳病人在发病2-4年50%死亡。近1/4成为慢性传染源，近1/4治愈（自愈）。即使自愈，复发率近1/3-1/2。抗结核药物的发现1944年链链霉素 1946年对对氨基水杨杨酸钠钠 1950年乙胺丁醇 1951年异烟肼肼 1952年吡嗪酰嗪酰 胺，环丝环丝 氨酸 1956年乙硫异烟胺，卡那霉素 1962年卷曲霉素 1965年利福平结核化疗的发展1944年链链霉素的发现发现 使结结核病治疗进疗进 入有效化学 药药物治疗时疗时 代； 1949年链链霉素与对对氨基水杨杨酸钠联钠联 用，开创创了结结 核化疗联疗联 用的一个基本原则则； 1952年异烟肼肼的使用，使结结核
14、病治疗疗正式进进入化 疗时疗时 代； 1956-1959年在印度马马德拉斯进进行的不住院化疗疗研究取 得成功； 1964年证实间证实间 隙疗疗法的疗疗效可与每日治疗疗相比， 为为全程督导导下的化疗创疗创 造了条件； 1972年Fox研究短程化疗疗成功，在80年代出现现6-8 月短程方案； 1993年直接观观察下短程治疗疗（DOTS）策略在中 国、纽约纽约 等取得成功。化疗的原则早期、规则、全程、联合、适量。1959年在印度马德拉斯进行2个课题：1、病情较重的排菌病人家庭化疗 与住院疗养者在疗效上有无差异。2、家庭化疗对家人的传染性威胁。选例随机分组 家庭组83人（ 男50 女33 ）住院组81
15、人（ 男50 女31 ）入选病例 未用抗结核药或者用药不满两周 的传染性肺结核病人。治疗方案 异烟肼 200mg 链霉素 1.0g每日用药结果一年 治愈 率%随访2年复发随访4年复 发男女家庭组 905（10 ）8（24 ）5（4）住院组 945（10 ）1（3） 7（6）接触 者OT阳转%发病率%一年二年一年二年家庭 组27525363.51.9住院 组2572336.86.62.41、儿童接种BCG2、成人：1）健康行为：愉悦心情，均衡营养，保证睡眠，适度运动，定期体检2）居室通风3）尽量少到人群拥挤的地方4）发现咳嗽者劝告就医1、保持良好的心态，克服心理障碍2、就医于专业结防机构3、遵从医嘱，规则服药4、均衡营养5、避免传染给他人
