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1、 郑某，男孩，16岁5个月，体重34.5kg，BMI：17.6。 3月17日因确诊“先天性低丙种球蛋白血症”7个月， 咳嗽8天入我科。 3.18 16时15分输人丙种球蛋白10分钟后出现面色苍白 ，咳嗽，喉头水肿，恶心、呕吐、胸闷，两肺可闻 及少量湿罗音，腹痛，四肢稍凉，心率120次/分， Bp98/74mmHg。 3.18 17时患者出现发绀，心率94次/分，皮氧100%？ Bp88/56mmHg，四肢冰凉。病例回顾 3.18 19时T37.4，P97次/分，R22次/分， Bp104/63mmHg。 3.19 0时P64次/分，R23次/分，皮氧98%， Bp85/48mmHg。病例回顾
2、患儿发生了什么问题？ 你的诊断标准是什么？ 你是如何处置的？今天的问题 肾上腺素如果要用，怎么用？ 肾上腺素有哪些途径用药？ 你觉得哪种途径用药是 最合适的？ 不同的途径用药的浓度如何？今天的问题 诊断：过敏性休克 处理： 1.停用药物，更换输液器 2.吸氧，心电监护 3.肌注肾上腺素 4.多巴胺、多巴酚丁胺微泵使用我们的处理严重过敏反应2013.5.29 简介 病因 临床表现 诊断标准 初步处理主要内容 严重过敏反应：有潜在生命威胁的过敏反应 30%有再次发作（双相性表现） 发作早期肌注肾上腺素是关键简介 食物：坚果、花生、有壳海鲜、鱼、虾、 蛋、 奶、大豆 药物：抗生素，美林，血液制品，造
3、影剂， IVIG 橡胶，乳胶 毒液：昆虫，毒蜂病因 皮肤黏膜（90%） 发红 红斑 对温度敏感 瘙痒 荨麻疹 血管神经性水肿临床表现 呼吸系统（上呼吸道） 呻吟嘶哑 喘鸣 喉头水肿 咳嗽 上呼吸道完全梗阻临床表现 呼吸系统（下呼吸道） 支气管痉挛 呼吸急促 发绀 辅助呼吸肌用力 呼吸停止临床表现 胃肠道 恶心 呕吐 痉挛性腹痛 腹泻临床表现 循环系统 心动过速 低血压（休克） 心律失常 心跳停止临床表现 神经系统 头昏 乏力 晕厥 抽搐临床表现 其他 结膜充血 流泪 喷嚏 口腔烧灼感临床表现 符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应 急性发生的皮肤粘膜表现并有以下至少一项者 1.呼吸系统表现
4、 2.循环系统表现 暴露在可疑过敏物后出现至少两项以下表现者 1.皮肤粘膜表现 2.呼吸系统表现 3.循环系统表现 4.胃肠道表现 暴露在明确已知过敏物后出现急性血压下降诊断标准 确保气道开放 如果出现威胁生命的气道梗阻，立即气管插管，如 气管插管不成功，行环甲膜穿刺 给氧，雾化 上呼吸道梗阻：肾上腺素 下呼吸道梗阻：爱全乐 心跳呼吸骤停，CPR初步处理ABC 1：1000（原液），0.01mg/kg，最大量0.3mg 如需要，可每5-10分钟重复1次 绝对适应症： 循环系统异常 呼吸系统异常 相对适应症： 既往有严重过敏史 暴露已知或可疑过敏源 持续剧烈的腹痛或呕吐 同时合并哮喘发作肾上腺素
5、肌注 肌注比皮下注射迅速有效 股外侧肌注射比三角肌注射讯速有效肾上腺素肌注 出现休克（低血压）或对肌注肾上腺素无反应 肾上腺素静脉使用 1：10000，0.01mg/kg（0.1ml/kg） 液体复苏 NS，每波20ml/kg，第一小时可以达3波 如低血压持续存在，肾上腺素泵维持 0.1到1ug/kg/min 非那根1mg/kg IM初步处置 激素（未证实有效，但可能减少迟发反应） 加强龙2mg/kg（最大量125mg）IV，IM，IO（与心肌炎难以鉴别是可 用大剂量） DXM：0.2mg/kg（最大量10mg）IV，IM，IO，PO 雾化吸入 爱全乐0.5-1mg 肾上腺素半只到4只 普米克
6、2ml 加入NS2-3ml 西米替丁 开瑞坦初步处理 停止可疑药物 气道通畅 肾上腺素肌注 非那根肌注过敏反应的基本处理 停止可疑药物 气道通畅 肾上腺素肌注 非那根肌注 开瑞坦 观察2小时，带药回家：开瑞坦，DXM（或强的松口 服） 告知随诊（6小时双相反应）过敏反应（较轻） 停止可疑药物 气道通畅 肾上腺素肌注 非那根肌注 雾化（万托林、肾上腺素、普米克） 肾上腺素静脉使用，甚至泵维持 液体复苏 西米替丁 至少观察6小时，严重反应或有哮喘史最少观察24小 时。必要时入院，入ICU严重过敏反应（较重） 双相反应（6小时） 皮肤表现（至少观察4小时） 有呼吸系统表现（至少观察6小时） 有循环系
7、统表现（至少观察24小时）病人的安置 过敏反应是最常见并有潜在危险的状态 30%的病例有双相性反应 诊断标准 基本处理四件事（停药保留静脉，保证气道 ，肾上腺素肌注，非那根肌注） 轻症观察2小时带药回家 重症患者关注气道，肾上腺素静脉用甚至泵 注，生理盐水积极扩容，配合激素与西米替 丁小结 作用机制： 激动a1受体 激动1、2受体肾上腺素1mg/ml 兴奋心脏 激动1受体 心脏兴奋性增加心收缩力加强 ，传导加快，心率加快，心输出量增加；同时，心肌 耗氧量增加。 血管 激动a1受体，皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。 激动2受体，骨骼肌和冠状血管的扩张。提高灌注压 ，血压升高。 血压 全身血管收缩
8、，阻力增加，血压升高心血管系统 a1受体：粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水 肿 2受体：支气管扩张，抑制肥大细胞释放过敏介质支气管 IM给药： 1：1000（原液），0.01mg/kg，最大量0.3mg IV/IO给药： 1：10000，0.01mg/kg（0.1ml/kg） 插管内给药： 1：1000，0.1mg/Kg，NS3-5ml稀释 持续泵注： 1ug/kg/min,速度根据病情设定肾上腺素 心动过速 血压升高 头昏 心律失常，甚至心室颤动肾上腺素副作用 密切观察面色、情绪、血压、脉搏 严格掌握剂量和给药途径 碱性液中药物失效 肌肉注射要更换部位，防止坏死 充分吸氧，防止酸中毒肾上
9、腺素护理要点 临床应用： 心源性休克、中毒性休克 肾功能不全 顽固性心力衰竭 副作用： 胸痛、头痛 恶心、呕吐 高血压、心悸、心动过速、室性心律失常 外周血管过度收缩多巴胺 小剂量： 小于5ug/kg.min iv泵，兴奋多巴胺受体，舒张肾血管 ，尿量及钠的排泄量增加。 中剂量： 5-10ug/kg.min iv泵，兴奋1受体，增加心肌收缩力， 增加心搏出量，升高血压。 大剂量： 大于10ug/kg.min iv泵，兴奋a受体，周围血管阻力增 加，尿量减少。多巴胺 应用过程应严密观察心率、血压、尿量 静脉应用时不宜露出血管外，以免发生坏死， 若发生坏死，可用立其丁5-10mg+NS局封 嗜鉻细
10、胞瘤、心律失常未纠正禁用护理要点 作用机制： 选择性激动1受体，为受体激动剂，加强心收缩力 和增加心输出量。 正性肌力作用显著，不增加心肌氧耗和心率。多巴酚丁胺20mg/2ml 临床应用 心力衰竭：治疗主要依据是选择性激动1受体，增 加心收缩力和心输出量，改善心脏泵功能的同时， 减少影响心率和不增加心肌氧耗 抗休克多巴酚丁胺 副作用 可引起血压升高、心悸、头痛、气短等不良反应 剂量过大时，偶可引起心律失常和增加心肌耗氧 本品不能和碱性药物配伍 长期输注可产生耐药性 剂量：2-20ug/kg.min iv泵多巴酚丁胺 血管直，易固定，便于观察的部位静脉穿刺 循环差者，避免下肢静脉穿刺 密切观察血
11、压、心率及心律变化 注意呼吸及SPO2 注意观察尿量 观察注射部位的皮肤有无药物渗出护理注意点 作用机制 正性肌力作用 对神经-激素的作用：抑制交感神经活性、增强迷走 神经的活性、减慢心率 心肌电理特点：降低窦房结自律性、提高浦肯野纤 维的自律性及缩短其有效不应期、抑制房室结、减 慢传导 肾脏的作用：利尿作用西地兰0.4g/2ml 临床应用 治疗心力衰竭 治疗某些心率失常：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上 性心动过速 常用剂量 小于2岁：0.02-0.03mg/kg 大于2岁：0.03-0.04mg/kg 首次给洋地黄负荷剂量的1/2，余量分2次，每隔4-6小时给 予西地兰 副作用： 胃肠道反应
12、：食欲不振，恶心呕吐等。 心血管系统：心律失常，如室早、室颤、传导阻 滞、窦性心动过速。 神经系统症状：如头痛，烦躁不安，记忆力减弱， 谵妄等，甚至出现惊厥，昏迷。 视觉改变：视觉模糊不清，黄视或绿视。 尿少：为洋地黄中毒的早期征象之一。西地兰 观察洋地黄中毒反应 严格按时、按医嘱剂量给药 心肌缺氧、肝肾功能不全、低钾、低镁、高 钙等情况，易致洋地黄中毒 每次给药前听心率、心律 定期监测心电图、血钾及地高辛浓度 避免与钙剂同服，间隔4小时护理要点 皮囊容量、压力 皮囊消毒 留置针固定 学习培训 心电监护 吸氧装置 皮肤护理儿保所见 测体温：测肛温不是首选 测耳温： 测量先将耳廓向后拉，然后妥善插入 保持探头窗口的清洁、干燥、无破损，中耳 炎、外耳道感染、头部亚低温的患儿不宜测 耳温。儿保所见 工作中你有什么问题？工作中你有什么问题？。 谢谢！谢谢！.
