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1、 第一节甲状腺功能亢进症 湖州中等卫生专业学校第八章 内分泌代谢疾病病人的护理重点与难点学习重点身体外形改变的身体状况评估、护理 措施；消瘦、肥胖的标准，饮食护理。 学习难点身体外形改变、消瘦与肥胖的护理措 施。概念：甲状腺功能亢进症（简称甲亢）:指由多种原因导致甲状腺激素分泌过多所引起的临床综合征 。 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是甲亢最常见类型 病因病机：尚未阐明。与自身免疫（血清 TSH受体 抗体TRAb）相关、遗传因素、 环境因素 。【临床表现】本病以2040岁女性最为多见。典型表现为高代谢症候群、甲状腺肿和眼征。【临床表现】（二）身体状况1.T3、T4分泌过多症候群高代谢表现
2、：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食 善饥、体重显著下降及低热。 精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注 意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。 心血管系统：心悸气短、心动过速、S1，SBP， DBP；甲亢性心脏病；心律失常以房颤多见。甲亢甲亢- -双手细颤双手细颤甲亢面容甲亢面容【临床表现】（二）身体状况1.T3、T4分泌过多症候群消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可 有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。 肌肉骨骼系统 ：主要是甲亢性周期性瘫痪 ；少数病 人有甲亢性肌病。其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋 巴细胞比例增加、单核细胞增多。 【临床表现】（二）身体状况
3、2.甲状腺肿弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。质软、无压痛。甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。 图1图2图3图1 甲状腺触诊图2 甲状腺肿大（正面观甲状腺肿大（正面观 ）图3 甲状腺肿大（侧面观甲状腺肿大（侧面观 ）【临床表现】（二）身体状况 3. 眼征 l单纯性突眼：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关 。突眼度18mm ；瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼 球集合不良 ，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露 出白色巩膜；向上看时前额皮肤不能皱起。l浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症有关。突眼 度18mm；自诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视 及视力减退，眼睑肿胀，结膜充血水肿，视
4、野缩小，严重 者眼球固定，角膜外露至溃疡或全眼球炎，甚至失明。 GraefeGraefe征征（下视时上睑不下垂（下视时上睑不下垂 ）JoffroyJoffroy征征（上视时无额纹（上视时无额纹 ）MebiusMebius征征 （眼球向内侧聚合欠佳眼球向内侧聚合欠佳）【临床表现】（二）身体状况4.特殊表现 -淡漠型甲亢特点:老年多见，起病隐袭，高代谢征、眼征及甲状腺肿均不明显。主要表现:明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。【临床表现】（二）身体状况 4.特殊表现 - 甲状腺危象表现:高热，心动过速，常伴心房颤动或扑动，烦躁不安 、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严
5、重 者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。【实验室检查】（四）辅助检查1 .甲状腺激素测定 TT4、TT3（诊断首选指标），TSH（甲状腺功能最敏感指标）。2 .自身抗体测定 TsAb+（诊断Graves重要指标）3 .影像学检查 摄131I率，高峰前移；超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺病变性质的诊断。 【治疗要点】（一）一般护理 1 .环境和休息 环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。 2 .饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。【治疗要点】（二）药物治疗三种： 抗甲状腺药物放射性碘手术治疗各有其
6、优缺点，其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗。 【治疗要点】（三）治疗配合 1 . ATD治疗的护理机制：抑制甲状腺激素合成。ATD分类：硫脲类和咪唑类。 疗程：初治期、减量期和维持期；1.52年。不良反应 ：粒细胞减少和皮疹。 【护理措施】（四）治疗配合 2 . 放射性131I治疗的护理 机制：131I被摄取后释放射线，破坏甲状腺 组织细胞。 用法：空腹服用131I。【治疗要点】（五）甲状腺危象抢救配合 1.抑制甲状腺激素合成:首选丙硫氧嘧啶口服。2.2.抑制甲状腺激素释放: 遵医嘱口服丙硫氧嘧啶、碘 剂。3.降低血中甲状腺激素浓度:用血透、腹透或血浆置换等 措施降低血TH浓度者应做好相应的
7、护理。 4.对症护理: 高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。【治疗要点】浸润性突眼的防治保护眼睛：戴墨镜、用眼罩、点眼药水。早起选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物，如泼尼松用抗甲状腺药控制高代谢症候群糖尿病 Diabetes Mellitus2324一、概念定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于 胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖 、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特 征的多病因性的代谢性疾病。 。二. 病因、发病机制和自然史遗传因素及环境因素共同参与。 （一）1型糖尿病在遗传易感因素基础上，发生的胰 岛B细胞的自身免疫性破坏，多由病毒 感染促发。 （二）
8、2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。25二、糖尿病的分类(Classification)26n1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） n2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus） n其他特殊类型糖尿病(一)1型糖尿病：分为免疫介导和特发性，多为 前者。相对特征： 1) 青少年起病(juvenile onset diabetes) 2) 具酮症倾向(proness to ketosis)3) 需终生依赖胰岛素治疗 4) 自身免疫异常特征 5) 胰岛素、C肽水平
9、低 27（二）2型糖尿病：发病率与胰岛素 （Ins ）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征： 1) 多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型) 2) 无酮症倾向 3) 多成年发病 4) 不需要依赖胰岛素治疗282、临床表现（一）代谢紊乱症候群 1. 典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致 。女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2930多饮多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿六、临床表现（二）并发症31v糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染慢性并发症v糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变v糖尿病足急性并发症320 0级级: :有危险因素，无溃疡有危险因
10、素，无溃疡1 1级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无感染2 2级：深溃疡感染级：深溃疡感染3 3级：深溃疡感染骨病变或级：深溃疡感染骨病变或 脓肿脓肿4 4级：局限性坏疽级：局限性坏疽5级：全足坏疽WagnerWagner分级分级实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排 除糖尿病的可能2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.96.01mmol/L。是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情 和控制情况。 静脉全血葡萄糖比静脉血浆葡萄糖低 1015%333、OGTT（口服葡萄糖耐量试验)）OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准
11、或疑为糖 尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。方法：将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完 ，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定 血糖水平4. GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA)3435糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊 2：糖尿病症状+空腹血浆血糖 7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊 3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。 如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断 才能成立! 36糖尿病的治疗 原则：早期治疗、综合
12、治疗、治疗措施个性化 目的：目的：使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率 五架马车五架马车n n健康教育健康教育n n饮食治疗饮食治疗n n运动治疗运动治疗n n药物治疗药物治疗n n血糖监测血糖监测37磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂口服降糖药分类胰岛素增敏剂由于小儿体内由于小儿体内VitDVitD不足，导致钙、不足，导致钙、 磷代谢失常，产生以骨骼病变为特征的磷代谢失常，产生以骨骼病变为特征的 一种全身慢性营养性疾病。一种全身慢性营养性疾病。多见于多见于2
13、 2岁以内的婴幼儿。岁以内的婴幼儿。概概 念念（1 1）日光照射不足）日光照射不足（5 5）疾病和药物影响）疾病和药物影响佝偻病的病佝偻病的病 因因（2 2）体内贮存不足）体内贮存不足 （3 3）食物中摄入不足）食物中摄入不足 （4 4）生长速度过快）生长速度过快 主要是主要是 骨骼的骨骼的 改变改变各项表各项表 现逐渐现逐渐 好转好转仅留有仅留有 骨骼的骨骼的 畸形畸形神经、神经、 精神症精神症 状为主状为主初期初期激期激期恢复期恢复期后遗症期后遗症期临床分期临床分期1 1神经、精神症状神经、精神症状易激惹、烦躁、睡眠不安、夜 易激惹、烦躁、睡眠不安、夜 惊、多汗。因汗液刺激头部，常摇惊、多
14、汗。因汗液刺激头部，常摇 头擦枕致枕后脱发形成头擦枕致枕后脱发形成“ “枕秃枕秃” ” （一）初期（一）初期【临床表现临床表现】2 2骨骼改变骨骼改变（1 1）头部）头部 颅骨软化：颅骨软化：3 36 6月出现月出现 方颅：方颅：7 78 8月出现月出现 前囟过大或延迟闭合前囟过大或延迟闭合 出牙延迟、牙釉质缺乏出牙延迟、牙釉质缺乏 【临床表现临床表现】（2）胸部 (约1岁出现) 肋骨串珠 肋膈沟 鸡胸、漏斗胸 【临床表现临床表现】（3）四肢 “手镯”或“脚镯”征 “O”形或“X”形腿（4）脊柱：后突或侧突畸形骨盆：扁平【临床表现临床表现】初 期 初 期 激激 期期恢复期恢复期后遗症期后遗症期
15、血钙血钙正常或稍低正常或稍低降低降低渐正常渐正常正常正常血磷 血磷 降低降低明显降低明显降低渐正常渐正常正常正常钙磷乘积钙磷乘积30-4030-403030渐正常渐正常正常正常碱性碱性 磷酸酶磷酸酶正常或稍高正常或稍高 明显增高明显增高1 12 2个月个月 降至正常降至正常正常正常（三）辅助检查（三）辅助检查【实验室检实验室检查查】初期初期激激 期期恢复期恢复期后遗症期后遗症期线线 表现表现无明显无明显 骨骼改骨骼改 变变长骨临时钙化长骨临时钙化 带消失，干骺带消失，干骺 端呈毛刷样或端呈毛刷样或 杯口状改变，杯口状改变， 骨骺软骨带增骨骺软骨带增 宽，骨密度降宽，骨密度降 低，骨皮质变低，骨皮质变 薄。可有骨干薄。可有骨干 弯曲畸形。弯曲畸形。 出现不规则出现不规则 钙化线，骨钙化线，骨 骺软骨带逐骺软骨带逐 渐恢复正常渐恢复正常 。仅见骨骼畸仅见骨骼畸 形表现。形表现。（三）辅助检查（三）辅助检查1 1补充补充VitDVitD制剂（口服为主）制剂（口服为主）（1 1）口服法：）口服法：200020004000IU/4000IU/日，日，1 1个月后改预防量（个月后改预防量（400IU/400IU/日）日）（
