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1、 第十一节第十一节 急性胰腺炎急性胰腺炎acute pancreatitisacute pancreatitis目的和要求目的和要求1、了解急性胰腺炎的病因和发病机制，实验室检查的意义； 2、熟悉急性胰腺炎的临床表现、治疗要点 、护理诊断； 3、掌握急性胰腺炎的护理措施。一、概述一、概述1、概念：多种病因导致胰酶在胰腺内被激 活引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 反应。 2、临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、 发热、血尿淀粉酶增高，多见于青壮年 。二、病因与发病机制二、病因与发病机制国内以胆道疾病常见，国外以大量饮酒为主1.胆道疾病：胆石症多见。胰管和胆总管汇合成共同的通道开口于十二指肠壶腹部；
2、2.胰管梗阻：胰液排泄障碍，腔内压力升高，使胰腺泡破裂，胰液溢入间质，引起急性胰腺炎 。 二、病因与发病机制二、病因与发病机制3.大量饮酒和暴饮暴食：胰腺分泌过度旺盛， 刺激奥迪氏括约肌痉挛，加之剧烈呕吐导致 十二指肠内压力骤增，胰液排出受阻。 4.手术和外伤：腹部手术引起胰腺供血障碍； 或直接、间接损伤胰实质，引起胰腺炎。 有活性（淀粉酶、脂肪酶等）胰酶无活性（胰蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶等）磷脂酶A2 分解细胞膜磷脂胰腺、脂肪 溶血磷脂胆碱 坏死及溶血 溶血脑磷脂胆酸溶解血管弹性纤维出血、血栓缓激肽、胰激肽血管舒张、通透性增加水肿、休克胰腺保护机制胰腺保护机制l酶原在腺上
3、皮细胞以磷脂酶包围的酶原颗粒中l胰腺实质、胰液、血液中均存在抑制剂拮抗过早活化 的蛋白分解酶l胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活l胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管 中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压lOddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流l发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质l机制： 胰腺消化酶激活胰腺自身消化致病因子胰腺腺泡细胞损伤激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原 弹性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 胆酸 （间质型） 缓激肽,激肽 弹性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血脑磷脂 （坏死型） 血
4、管舒张 血管损伤 凝固性坏死 脂肪坏死 休克 出血 溶血自身消化理论病理病理急性水肿性胰腺炎 90%,预后好.胰腺肿大，胰腺周围少量脂肪坏死 组织学检查：间质水肿、充血和炎症细胞浸润,散在点状脂肪坏死 急性出血坏死性胰腺炎 大体标本：胰腺呈红褐色大范围出血、脂肪坏死灶和钙化灶 镜下：胰腺组织坏死为凝固性坏死，炎性细胞浸润包绕 三、临床表现三、临床表现 (一)症状 1腹痛：主要表现和首发症状。 1）诱因：在饱餐或饮酒后，进食后可加剧 2）性质：突然，持续性钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，一般胃肠解痉药无效。 3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰背部呈带状放射，抱膝位减轻疼痛 4）时间：轻者3日5
5、日可缓解。三、临床表现三、临床表现腹痛的机制： 水肿、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢 胰腺的炎症渗出液和胰液外溢刺激腹膜和 腹膜后组织； 胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和麻痹三、临床表现三、临床表现2.恶心呕吐、腹胀：发作频繁，吐后疼痛不缓解 3.发热：多中等发热，持续35日。 4.水电解质及酸碱平衡失调：l血钾、血镁、血钙的降低l手足搐溺 为低钙预后不佳的表现三、临床表现三、临床表现5.低血压或休克：突然烦躁不安，皮肤呈 大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏快 细，血压下降。 原因：有效血容量不足，缓激肽类物质致 周围血管扩张。 三、临床表现三、临床表现(二)体征 1腹部压痛及腹肌紧张：压痛、反跳
6、痛及肌 紧张明显（不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”） ，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张及反跳 痛，往往与主诉腹痛程度不相符。 2腹胀：肠鸣音消失，呈现“安静腹”，可有 移动性浊音。 三、临床表现三、临床表现3腹部包块：脓肿形成或发生假性胰腺囊肿 ，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块 4皮肤瘀斑：脐周皮肤兰紫色瘀斑（Cullen 征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（Grey Turner 征），在日光下方能见到。胰酶、坏死组织、出血沿 腹膜间隙与肌层渗入腹壁 下三、临床表现三、临床表现(三)并发症： 局部：胰腺脓肿、假性囊肿； 全身：心力衰竭与心力失常、消化道出血 、 败血症等四、实验室及其他检查四、实验室及其
7、他检查1、白细胞计数： 2、淀粉酶测定： 1）血淀粉酶6-12h开始升高，持续3-5天； 超出正常3-5倍可诊断（胆石症、肠梗阻 等急腹症可升高不超过2倍） 2）尿淀粉酶12-14h开始升高，持续1-2周 ，受尿量影响； 淀粉酶的高低与病情不成正比四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查l3、影像学检查 1）X线腹部平片：可排除其他急腹症，可发 现肠麻痹征 2）胰腺检查：弥漫性增大、边界不清 ；增强 CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。 3）腹部B超：作为常规初筛检查。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据l典型表现+实验室检查l轻型：l重型：轻型+局部并发症和（或）器官衰 竭（二）鉴别
8、诊断（二）鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病史，因进食不当而突发上腹部刀割样 疼痛，明显压痛、反跳痛及肌紧张，板状腹。 肝浊音界缩小或消失，线膈下游离气体，血 清淀粉酶不超过500U。 2、胆石症和急性胆囊炎：胆绞痛史，右上腹疼痛，常放射至右肩部， Murphy征阳性，血尿淀粉酶轻度升高，B超及X 线胆道造影（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断3、急性肠梗阻：肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵 发性加重。肠鸣音亢进，有气过水声，停止 排气或排便,见肠型。丝显示液气平面，血 清淀粉酶轻度升高，不超过500U。 4、急性心肌梗死：（二）鉴别诊断5. 急性胃肠炎 进食不洁史，阵发性上腹痛，伴恶心
9、、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。血、尿 淀粉酶均正常。 l六、治疗要点六、治疗要点原则：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症 1.内科治疗： 1）减少胰腺酶的分泌：主要 禁食及胃肠减压：轻者低脂低蛋白流食,重者 禁食并作胃肠减压。 抗胆碱药：阿托品 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 减少胃酸和食物 刺激胰腺分泌生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻 腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短 疗程，并明显降低死亡率此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物善宁：100g iv, 2550g/h维持施他林：250g iv, 250g/h维持2）减低胰酶活性:适应于出血坏死型胰腺 炎早期。抑肽酶、加贝酯（FOY） 3
10、）抗生素：疑有感染、出血坏死型；庆大霉 素、氨苄青霉素或先锋霉素等。 4)止痛：阿托品、654-2、杜冷丁；诊断不明 者禁用；禁用吗啡六、治疗要点六、治疗要点 静脉输液：2500-3000ml/日，补充钾、钠 、钙、镁等,休克给予白蛋白、血浆、鲜 血，营养热卡。补充热量及维持血容量 、水电解质平衡。 2、外科治疗：手术治疗。出血坏死型胰腺炎合 并腹膜炎、脓肿、假性囊肿时，需手术引流或 切除。 3、中药治疗：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴 、木香、白芍、芒硝等 七、护理七、护理（一）护理评估 1、病史： 2、身体评估： 3、实验室评估：（二）常用护理诊断（二）常用护理诊断1、疼痛：腹痛 与胰腺及其
11、周围组织炎 症、水肿或出血坏死有关； 2、有体液不足的危险 与呕吐、禁食、 胃肠减压、出血有关； 3、体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发 感染有关；（三）护理措施（三）护理措施1、基础护理 1）病情观察:生命体征、24小时出入量、腹部体 征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）、白细 胞、血和尿淀粉酶、电解质、血气、胸腹部X线、 CT或超声（三）护理措施（三）护理措施2）禁食或胃肠减压：1-3天，发作时首要措施 ，口渴含漱口或湿润口唇，好转逐渐清淡流 质、半流质、软食，恢复期仍禁食高脂 3）体位与休息：弯腰、屈膝侧卧位；绝对卧床 休息，注意保暖； 4）给氧。（三）护理措施（三）护理措施2、用药护理：止痛药、抗菌素、输液、输血 3、症状体征护理 1）疼痛：剧烈、辗转不安时，注意安全，必需时 加用床档，防止坠床。 2）发热：注意热型、温度变化；物理降温、药物 降温。 3）胃肠胀气：禁食和胃肠减压抑制胰腺分泌（四）健康指导（四）健康指导1向患者讲清本病好发的特点及治疗中注 意事宜，给予鼓励安慰以稳定的情绪积极配合治疗。 2注意饮食卫生。 3禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾 病复发。
