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1、创伤性休克救治的新概念创伤性休克救治的新概念四川省八一康复中心急诊科 姜 文 创伤通常是指机械力能量传给人体后所造 成机体结构完整性破坏的损伤。全球每年 因创伤致死者数百万人，受伤数千万人以 上。在美国，创伤是第4位死因，而20世 纪初仅为第7位死因；在我国，上世纪50 年代创伤和中毒仅为第9位死因，现在已上 升至第5位。美国著名外科专家Walt说过：“死亡和交税是人生不可避免的两件事，而创伤就是终 身面对的第三件事。”他还说：“即使其他所 有外科疾病已被攻克，创伤仍会存在。”(Mattox KL,et al.Trauma.第一版序言)创伤性休克创伤性休克创伤死亡的重要原因之一创伤死亡的重要原
2、因之一创伤合并器官损伤 一般创伤休 克 发 生 率一、创伤休克复苏理念的变迁一、创伤休克复苏理念的变迁 （特别是针对非控制性出血）（特别是针对非控制性出血）l积极(正压)复苏vs 限制(低压)复苏l即刻复苏vs 延迟复苏l正温复苏vs 低温复苏l临床大多数创伤休克是非控制性出血休克。l对于非控制出血休克者，大量快速液体复苏可导致血液丢失，血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱。l动物及临床研究表明，非控制出血休克者低压复苏优于正压复苏。（一）低压复苏与正压复苏（一）低压复苏与正压复苏实验：基于实验：基于CaponeCapone实验的改良研究实验的改良研究l改良模型和复苏压力设
3、计l大鼠脾切开法模拟临床非控制性出血l院前期采取不同水平的复苏压力：40、50、60、70、80和100 mmHgl观察血流动力学、血气、器官功能及存活情况。各压力复苏组各阶段动物存活情况各压力复苏组各阶段动物存活情况实验结论实验结论l 未控制出血性休克的早期复苏血压过高（MAP高于80mmHg）会加重血液稀释，增加出血，缩短存活时间；血压过低（MAP低于40mmHg），则会影响组织灌流，抑制心功能，加重肝功能损害 ；5060mmHg的复苏压力较为合适。l 对于未控制出血性休克，采用低压复苏时，低压维持的时间太长会加重酸中毒，抑制心脏舒缩功 能，损害肝肾功能, 低压时间以60分钟合适。低压复苏
4、策略的实践低压复苏策略的实践在英国，创伤病人在到达手术室前， 68%的病人给予的液体量在500ml以下。问题和建议问题和建议低压复苏具体控制多高血压，维持多少时 间，尚需进一步确证。 l复苏原则：以临界灌注压为参考，缓慢输 液（避免较高血压） 以维持重要器官的基 本血液灌注。 l复苏标准：桡动脉脉搏可触及（收缩压约 8090mmHg）和恢复意识。无颅脑损伤：收缩压90mmHg；有颅脑损伤：收缩压100mmHg。 l传统观点认为：创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。l近期研究表明：过早使用血管活性药物、 抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压, 反而有增加死亡率和并
5、发症的危险。 （二）即刻复苏与延迟复苏（二）即刻复苏与延迟复苏实验：实验：LeppaniemiLeppaniemi等大鼠非控制出血休克模型等大鼠非控制出血休克模型l研究即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响。l结果表明：早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。 大鼠肾动脉穿刺放血大鼠肾动脉穿刺放血-LR-LR复苏复苏(60 ml/kg)(60 ml/kg)组 I: 1.5ml/min 伤后2.5 min 组II: 伤后5 min 组III: 伤后10 min 组IV: 3.0ml/min 伤后5 min 组V: 伤后10 min 组VI: 未复苏组 别 输液速度 伤后时间
6、失血量（ml) 死亡率30.5+/-2.6 2/625.5+/-2.8 022.7+/-1.0 035.8+/-4.1 5/623.0+/-1.2 1/622.1+/-0.8 7/9临床研究：临床研究： BickellBickell等针对等针对598598例创伤休克例创伤休克l病人即刻复苏(309例）和延迟复苏（289例）l到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml。l结果：到达手术室时两组血压却基本相同；延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及患者死亡率情况较即刻复苏组为优。延迟复苏策略的实践延迟复苏策略的实践严重创伤休克患者，在到达手术室前采取延
7、迟复苏策略，只给机体基本需要量，可以提高复苏效果，改善预后，减少并发症的发生。l尚存争议。多数实验报道低温复苏优于常温 复苏。l低温的优势：降低组织细胞代谢率，降低对 氧的需求,延长休克的黄金抢救时间，防止毛细血管通透性升高。l低温的弊端：影响凝血功能，增加出血量。（三）低温复苏与常温复苏（三）低温复苏与常温复苏lSafar复苏研究中心的研究表明，对出血未控 制性休克，轻度和中度低温，可提高动物的存 活时间和72h存活率，降低血和肝组织中抗氧 化物质的减少。 l低温复苏的方法可使“黄金时间”延长2-3倍。轻度：33 -35 中度：28 -32 深度：17 -27 超深低温：0的全部病例7,82
8、2 1.62骨折、脱位、扭伤伤和劳损劳损3,781 0.81颅颅内损伤损伤7570.16胸、腹、骨盆内伤伤606 0.14开放性创创面2,017 0.42血管损伤损伤105 0.02浅表伤伤、挫伤伤、挤压伤挤压伤2,975 0.63烧伤烧伤174 0.04神经经和脊髓损伤损伤189 0.04ISS：创伤严重度评分 l随着孕龄增加，孕妇外周血容量增加，每 搏输出量也随着增加，孕妇仰卧时增大的子宫会压迫下腔静脉，因此体位应采用左 侧卧位，除非彻底排除出血可能，否则需 留置2 条或以上大口径输液通道，并做好输血的准备。1. 重视妊娠生理l妊娠期呼吸系统呈过度通气状态，可有慢 性代偿性呼吸性碱中毒，可
9、常规予100% 纯氧经鼻吸入；对危重孕妇，应积极行气 管插管术，保证良好通气，减少胎儿缺氧 、窘迫的风险。 l创伤孕妇血管栓塞及DIC 发生的危险性增 高，充分抗休克治疗是预防DIC 及血管栓 塞的前提。 l孕妇胃肠道蠕动减缓，排空期延长，易造 成吸入性肺炎，故危重患者应常规留置胃 管，并负压吸引。2.2.早期评估及救治早期评估及救治l母体稳定是胎儿存活的可能。对创伤孕妇 评估及处理的首要目的是生命体征的稳定 ，应密切监测血压、心律及血氧饱和度。 对于妊娠超过20 周的孕妇，应常规监测胎 心及胎动，胎心及胎动变化可能是孕妇血 流动力学改变的首要表现。 l应正确搬运、减少搬动，按骨盆骨折的搬 运
10、方法搬运。不恰当的搬运可能加重出血 和胎盘早剥的风险。3.3.正确认识放射学检查，正确认识放射学检查， 避免漏诊误诊避免漏诊误诊l放射辐射对胎儿的潜在影响来自以下三类：畸 形发育、肿瘤发生及遗传突变，最常见的影响 发生在中枢神经系统， 如智力发育迟缓及小 头畸形。 l放射辐射对胎儿的影响不仅与放射剂量相关， 而且与胎儿的胎龄相关。胎儿主要器官发育期 在38 周，在此期间，放射照射可能致畸形 ；15 周之前，中枢神经系统是最易受伤害的 器官。 l因此，在妊娠220周内如非必要应慎行X线 检查。l研究证实，与智力发育迟缓有明显相关性 的剂量是50100rad，诊断性放射辐射与智力发育迟缓的相关性没有统计学意义。 在进行骨盆及腰椎之外的放射学检查时， 应常规采用铅围裙保护孕妇腹部。l没有特定的胎儿异常被证实与标准的低强 度MRI 和超声检查相关。对于胎儿评估及腹腔器官检查首选超声检查，进一步的检 查则可选MRI。l提倡科学诊疗，避免诊疗过程中因家属的 愚昧和无知给孕妇造成不可挽回的伤害。l强调诊疗沟通及其协议的重要性。
