外科急性腹膜炎

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1、急 性 腹 膜 炎 Acute Peritonitis外 科2/45概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由 细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔 内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征 侯群。发病率比较高，病情比较危急。 3/45解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的 浆膜腔。面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫 腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通 。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通 。 4/45解剖平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔， 因此腹膜

2、炎或手术后病人取半卧位，可避免大 腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿 。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确 ，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张 。 脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、 炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳 慢、BP下降 、肠麻痹。5/45腹膜的生理功能渗出: 正常75-100ml ，润滑腹腔。 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和 低蛋白血症。粘连: 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、

3、 防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收: 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部 腹膜比盆腔腹膜吸收力强。7/45分类与病因 分类: 细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性病因: 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎8/45原发性腹膜炎primary peritonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生 殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者 。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感

4、细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝 硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 9/45继发性腹膜炎secondary peritonitis最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致 内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔 。原因: 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常 见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术 污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌: 胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟 杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。10/45急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽 、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺

5、 炎，肝脓肿破裂 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损 伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂:肝脾破裂 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或 消化道吻合口瘘。 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变 化着。13/45病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水 肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹 膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞 噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩 散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌 和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。14/45腹膜炎的转归影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间

6、全身和腹膜的防御能力。 转归: 治愈粘连粘连性肠梗阻 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散: 水电解质紊乱低血溶量性休克； 血浆蛋白减低、贫血； 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻； 细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡 。15/45急性腹膜炎脓性渗出(大体)16/45临床表现(Clinical manifestation) 两大症状:腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊 。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位 变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温 病情凶险。全身感染中毒症状

7、。腹膜刺激征:腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧 张可如木板样，但在老年、婴儿、经 产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜 刺激征在原发病灶处最为明显。17/45腹部体征视诊: 腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老 年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 叩诊:肝浊音界，移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失 指诊:Douglas腔饱满、触痛 18/45辅助检查X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养 。CT:实

8、质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC 、N或有中毒颗粒。 19/45X线肠梗阻液气平面X线肠梗阻液气平面20/45腹腔穿刺21/45腹腔灌洗22/45坏死肠管23/45诊断和鉴别诊断 诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？ 鉴别诊断: 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌 痢，腹膜后炎症等相鉴别。 腹腔穿刺液的鉴别诊断 疾 病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均 可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色

9、阳性球菌胃、十二指肠 溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性 ，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破 裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴 性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊， 稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊， 无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰 腺炎血性液，一般无臭味（淀粉 酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹 膜炎草黄色渗出液，易凝固，无 臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色 无细菌，浓缩涂片偶可发现抗

10、酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置23min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞26/45腹膜炎评分 体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分； 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引 流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。 6分单剂预防性应用抗生素， 7分术前，术后治疗性用抗生素。评分 参数 12345体温 37.538.5 38.639.0 39.139.5 39.640.0 40.0 白细胞 (109/L)4.15.0 3.14.0 2.13.0 1.02.0 1.0 10.115.0 15.120.0 20.

11、125.0 25.130.0 30.0 液体正平衡(L) 1.02.0 2.13.0 3.14.0 4.0 腹膜炎分期27/45腹膜炎分期期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；期:局限性炎症，纤维素苔易剥离；期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽 ；期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。28/45病例讨论男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部 ，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当 地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来 本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返 酸嗳气。检查:T38,P90

12、次/分,BP13.3/9.31KPa，发育 正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧 不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率 90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张， 以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。29/45治疗与护理(Treatment and nursing Care) 治疗原则: 去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗 30/45非手术治疗适应证: 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、 全身情况良好

13、的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。31/45非手术治疗措施禁食、输液: 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压体位:半卧位，休克卧位抗生素:细菌培养和药敏补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。32/45手术治疗手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠 梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ；33/45麻醉及手术切口麻醉: 全麻、硬膜外麻、局麻切口: 原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可

14、能经原切口进入34/45手术原则引流指征手术原则: 处理原发灶 清理腹腔 通畅引流。引流指征: 坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 35/45腹腔脓肿(abdominal abscess) 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿36/45膈下脓肿(subphrenic abscess)横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈 下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形 成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系 统到达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡

15、。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸 ，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒 症。 37/45临床表现全身: 发热、中毒症状。局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CTB超引导穿刺 38/45治疗非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适 用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹 腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左 下脓肿，应避免误入胸腔。39/45经后腰部切口40/45盆腔脓肿(pelvic abscess)腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、B超、CT检查治疗: 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿) 41/45经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓