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1、北京大学人民医院北京大学人民医院SICU SICU 刘方刘方危重患者凝血功能检 查和解读概述出血是ICU危重病人的常见病。 严重外伤，感染, 肝功能衰竭及恶性肿瘤的危 重病人，常伴有凝血功能障碍。 评估病人出-凝血功能？ 出-凝血障碍所涉及的范畴： 血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍 纤溶障碍第一部分 正常的止血机制血管壁（vessel wall)血小板 (platelet)凝血系统 (coagulation system)抗凝血系统 (anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)血管壁基本作用 血管内皮细胞分
2、泌的 蛋白质，保持血管完整性。 促凝作用 内皮素， 聚集和激活血小板物质，vWF因 子，血小板活化因子 组织因子， 抑制纤溶 抗凝作用 前列环素PGI2 内皮衍生松弛因子, 抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素， AT-，TM， t-PA1.血管壁内皮细胞的 促凝和抗栓功能EC表面积 6，000 m2 1-2Kg,2. 血小板在止血中起重要作用 1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 ,未血管壁损伤,血小板处于静止状态 2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白b/a ，形成白色血栓 3)活化血小板， 释放活性物质(ADP,ATP,PF4 等) ，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）
3、4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓 2血小板静止启动扩展繁殖Platelets AAA: adhesion, activation, aggregationKottke-Marchant et al. Arch Pathol Lab MedVol 126, 20023 凝血系统因子：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L, ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK) ：组织 因子，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。 ：易变因子，labile/proacc
4、elerin,5-10mg/L ：稳定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk) ：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L ：血浆凝血激酶，hemophilia B 血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk) ：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK) ：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent
5、,PTA, 血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L ：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L3凝血系统 11个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK) 除（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏 产生。 II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 3 凝血系统3凝血系统内凝途径 外凝途径凝血活酶 生成期凝血酶 生成期纤维蛋白 生成期aaaa Ca2+ PF3aa Ca2+ PF3凝血酶原 （）凝血酶 aaCa2+纤维蛋 白原(I)纤维蛋 白
6、单体 （Ia）交联纤 维蛋白a共同途径1964 McFarlane Davies 凝血瀑布学说 蛋白为中心3、凝血系统3、凝血系统3凝血系统Cell base model of coagulation Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是“瀑 布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型 。启动，放大作用，繁殖 。 3、凝血系统3凝血系统4. 抗凝血机制 细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞噬凝血过程中物质 抗凝系统： AT-抗凝血酶， 血栓调节蛋白蛋白C/蛋白S系统 组织因子途径抑制 物 肝素辅助因子4。抗凝血系统FXIIa,FIIt-PA u- PA纤溶酶纤溶酶原5、纤溶
7、酶原激活过程外 激活内激活5. 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白 单体交联 纤维蛋白纤维 蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物 B1-42 X,Y,D,EB15-24 X,Y,D,E,D-二聚体 X,Y,D,E,a纤溶 酶纤溶 酶纤溶 酶凝血酶FPA, FPBFDP5. 纤维蛋白溶解系统 原发性纤溶亢进： 凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶 活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解 ； FDP 继发性纤溶亢进： 继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成 及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。 FDP , D-DFDP , D-D二聚体二聚体 5. 纤维蛋白溶解系统第二部分止、凝血功能的实验检查止、凝血障
8、碍出血性疾病 的发病机制血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷血管壁和血小板监测血管壁监测 毛细血管抵抗力试验 出血时间（Bleeding Time,BT） 血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）血小板的监测 血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白 血小板功能的监测血块退缩，血小板黏附及聚集一、血小板计数（plt count）正常值（100-300）109/L临床意义血小板减少：血小板生成障碍：再障 、急性白血病、 MDS等 ； 血小板破坏或消耗增加 ：ITP、 SLE、TTP、 DIC以及 药物、感染
9、等 血小板分布异常：脾大 、脾亢血小板增多一过性增多(反应性） ：急性大出血、溶血或脾 切除术后,感染等。持续性增多：骨髓增生 性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。血小板计数血小板减少的原因 常见的原因： 脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减 少性血症 少见的原因： 肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜， 化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜 ，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤 维化血小板计数 中度和重度的血小板减少不总是同义接 近出血。 血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性 血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板 减少都与血栓有关。 血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力 学有助于高凝状态诊断。血小板输
10、注的阈值 血小板每天在循环中衰老和丢失。推测 7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持 血管完整性。 许多研究肯定血小板通过填补内皮的间 隙，防止出血，提供内皮支持功能。 血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。 血小板计数血小板输注的推荐意见适应症： 癌症病人，特别白血病接受化疗药物， 和低增生性血小板减少症，如果病人的 血小板减少至10，000个/mm3和WHO标 准1-2级，进行治疗性血小板的输注 禁忌症： 肝素诱导性血小板减少血症 血栓性血小板减少性紫癜血小板计数WHO出血的分
11、级 0级：无出血 1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出 血 2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注 压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血） 3级：出血需要输注1 或更多的单位红细胞/天 4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力 学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（ 例如， 颅内出血，心包积血，肺出血）肝素诱导血小板减少症 临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。 造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。 血小板基线下降大于5 0% ， 伴有其他的症状，如栓塞， 缺乏其他的血小板减少的原因， 肝素抵抗， 注射部位皮肤的损伤。 5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝
12、素抗体 ，或肝素诱导血小板聚集试验 血小板功能的监测 血块退缩 PFA100 血小板聚集试验 血栓弹力图血小板功能Platelet Function Analyzer PFA-100Collagen and EPI Collagen and ADPWhen flow is stop the hole has been closed = closure timeProlonged EPI and ADPGlanzmann thrombasthenia (GPIIb/IIIa) Bernard-Soulier syndrome (GPIb) Severe vWF (type 2 and 3)Pro
13、longed EPI but normal ADP Aspirin or NSAIDsNot very sensitive for mild bleeding disorders: storage pool dis, secretion def, mild vWDWhole bloodCol/Epi正常对照10s为延 长。)血浆XII因子 活化剂Ca+ + 磷脂 （代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）筛选试验APTT延长见于： 内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症 共同途径凝
14、血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶 原、纤维蛋白原 严重肝病、DIC 循环中抗凝物质增多 普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长 1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子, , ， , ，内凝和共同途径) APTT缩短见于 高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）2. 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time; PT） 原理与方法 血浆+ Ca+TF血浆凝固 通过外源性凝血 系统 Normal:11-13s; 应有正常对照， 超过对照3s为延 长血浆TF（兔脑粉）Ca+筛选试验PT延长: 遗传性 VII缺乏 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 Vitk缺乏症、严重肝病 纤溶亢进
15、（如DIC后期） 循环中抗凝物质增加，如 SLE 口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍， （PTR = PTp/PTc, 2-3） （INR: 国际标准化比值 = PTRISI,正常： 1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3) PT缩短：高凝状态PT和APTT 不正常的解读流程 PT和APTT的延长是否人为因素？ 病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？ 是否系统性疾病使PT和APTT延长？ 应用正常血浆进行混合试验如何解释？确定PT和APTT 延长除外人为因素 高脂血症 黄疸 红细胞容积增高征 或溶血的血浆标本药物影响 应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT 的延长, 静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导 管，标本从中心静脉或动脉导管收集导 致APTT延长系统性疾病 应该详细临床评价确定系统性疾病导 致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病， 结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和 纤溶亢进） 系统性疾病解释凝血时间的延长，评估 是否需要进行血浆混合试验以确
