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1、新版病历书写规范解读 第五章病程记录及其他记录书写Neurology & Neurosurgery Ward 3第四五四医院神经内科 焦冬生Neurology & Neurosurgery新版病历书写规范修编原则 适当增加表格式病历的式样； 以病历书写规范（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关 要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书 写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范中 ； 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构
2、、输入、打印规 格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的 要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。Neurology & Neurosurgery修订背景及依据卫生部病历书写基本规范（2010）卫生部电子病历基本规范（2010）卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（2010 ）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号 )-2012年1月1日始施行卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011）卫生厅江苏省住院病历质量判定标准（2009）卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012）卫生厅江苏省住院病历质量评定标准（2
3、013）卫计委医疗机构病历管理规定（2013年31号文件）Neurology & Neurosurgery修订背景及过程2011年2月开始，广泛听取意见建议2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会 学术年会上充分讨论2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地 市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判定 标准）2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议Neurology & Neurosurgery十八个核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.会诊制度4.交接班制度5.疑难病例讨论制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.手术安全核查制度9.危重患者抢
4、救制度10.死亡病例讨论制度11.分级护理制度12.查对制度13.病历书写与管理制度14.技术准入制度15.临床用血审核制度16.危急值报告制度17.抗菌药物分级管理制度18.信息安全管理制度Neurology & Neurosurgery第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
5、2015年3月第2版第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求Neurology & Neurosurgery首次病程录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在 患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明 年、月
6、、日、时、分）。首次病程记录的内容包括 病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。Neurology & Neurosurgery新增修改内容：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具 有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程录Neurology & Neurosurgery新增修改内容：（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析 ；并对下一步诊治措施进行分 析。（具体问题具体对待）首次病程录拟诊讨论为一大项诊断明确不需鉴别 ？Neur
7、ology & Neurosurgery新增修改内容： （3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全 面情况进行评估，包括病 情轻重、急缓、营养状况 等做出正确的评估，做出 正确的诊断，参照疾病诊 治标准、规范，以制定出 合理、有效、经济的治疗 方案，并将可能出现的并 发症、预后判断告知患者 或者其授权委托人。首次病程录诊疗计划的一部分怎么进行病情评估？Neurology & Neurosurgery新增修改内容：（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过 程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计 划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医 师完成首次病程记录
8、书写后24小时内，须有主治及以上医 师审阅并签名。首次病程录要说明是否入组临床路径？1 1Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容： 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续 性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行 记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次 病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。（卫生部原文+省要求） 旧版：病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化 及时记录，并注
9、明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次 病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一 次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记 录。Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容： 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须 有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。旧版： 病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进 行检查，作必要修改和补充并签字。Neurology & Neurosurgery日常病程录删减内容：（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者 或其近亲
10、属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要 时可请其签字）旧版：（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者 或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话 要点（必要时可请其签字）Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容： （8）“对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任 主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全 病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前 诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价 治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修 订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中 位置写“科室大查房记录”，也可以在阶
11、段小结的“诊 治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病 程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”， 但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”阶段小结是经治医师的工作 大查房是病区管理的范畴Neurology & Neurosurgery日常病程录新增并修改内容：（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行 适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平 稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情 危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书 写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及 时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
12、后6小时内据实 补记，并加以注明。 内容包括危重病名称、主要病情、抢救起 始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职 称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者 及其近亲属告知的重要事项等相关资料。2 2Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容： 输血/血液制品记录：病人需要输血（或血液制品）时 ，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系 人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血/血 液制品治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交 叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录 患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检 查
13、结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输 血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已 输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价 的记录。出院后门诊回访需要输血（或血液制品）的患者必 须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容： 有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的 各种诊断、治疗性操作术 (如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸 腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊 疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书 写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及 患者一般情况，操作过程是否顺利、有无
14、不良反应，术 后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏 省手术分级管理目录（2010年版）所列为手术者，仍 按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操 作。 手术分级目录Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容： （15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病 人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟 通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验 检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴 在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患 者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后 按照接收报告的实时日期据实补记修改
15、诊断或修改后续治 疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师 按照修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案 首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医 疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档 ，以维护医患双方权益。 Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容： （16）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医 管司发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活 体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需 严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文 书，并将医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 活体器官移植伦理审查意
16、见书、省（区、市）卫生厅（ 局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表等医疗 文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分均 应以本人或代理人签字为准。 Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容：关于临床路径首次病程录，在“诊疗计划”中加入： 对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定 临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明 入临床路径。Neurology & Neurosurgery日常病程录新增内容：关于临床路径 （17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印 发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经 治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确， 没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目等条件的
