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1、肝 性 脑 病 长海医院消化内科 金震东长海医院消化内科 金震东n n肝性脑病是继发于肝功能严重受肝性脑病是继发于肝功能严重受 损及（或）门体分流时的一系列损及（或）门体分流时的一系列 神经、精神症状为主要表现的综神经、精神症状为主要表现的综 合征合征n n急性肝功能衰竭患者，几乎都发急性肝功能衰竭患者，几乎都发 生肝性脑病生肝性脑病n n慢性肝功能衰竭患者，大约三分慢性肝功能衰竭患者，大约三分 之一并发肝性脑病之一并发肝性脑病 病因和发病机制 病 因 n n肝硬化或门体分流术后肝硬化或门体分流术后n n原发性肝癌晚期原发性肝癌晚期n n重症肝炎重症肝炎n n其他弥漫性肝病的终末期其他弥漫性肝
2、病的终末期 诱 因 n n上消化道出血上消化道出血n n感染感染n n电解质紊乱电解质紊乱n n高蛋白饮食高蛋白饮食n n镇静及麻醉药镇静及麻醉药n n其他其他uu饮酒过量饮酒过量uu肝有毒性作用的肝有毒性作用的 药物药物uu手术创伤和便秘手术创伤和便秘发病机制 n n氨中毒氨中毒n n门体分流和肝功能损害，氨可直门体分流和肝功能损害，氨可直 接进入体循环，被脑和其他器官接进入体循环，被脑和其他器官 所摄取所摄取n n血脑屏障损害，使氨易于到达中血脑屏障损害，使氨易于到达中 枢神经系统而引起各种神经症状枢神经系统而引起各种神经症状 假性神经递质 n n章胺和苯乙醇胺代替多巴胺、去章胺和苯乙醇胺
3、代替多巴胺、去 甲肾上腺素等真性神经递质，导甲肾上腺素等真性神经递质，导 致脑代谢异常及神经传导抑制致脑代谢异常及神经传导抑制 氨基丁酸(GABA) n n抑制性递质，肝性脑病患者脑组抑制性递质，肝性脑病患者脑组 织中织中GABAGABA受体增多受体增多n n苯二氮卓受体（苯二氮卓受体（GABA-BZGABA-BZ或或BZBZ受受 体）亦增加体）亦增加 氨基酸代谢不平衡 n n支链氨基酸即支链氨基酸即BCAABCAA（如缬、亮、（如缬、亮、 异亮氨酸）异亮氨酸）n n芳香族氨基酸即芳香族氨基酸即AAAAAA（如苯丙、酪（如苯丙、酪 氨酸）氨酸）n n慢性肝病时，苯丙氨酸、酪氨酸等慢性肝病时，苯
4、丙氨酸、酪氨酸等 芳香氨基酸及色氨酸、蛋氨酸不能芳香氨基酸及色氨酸、蛋氨酸不能 被肝脏充分分解而在血中积聚被肝脏充分分解而在血中积聚 临床表现 症状和体征 n n期期( (前驱期前驱期) )uu轻度性格和行为失常轻度性格和行为失常uu轻度扑翼样震颤轻度扑翼样震颤uu脑电图检查多数正常脑电图检查多数正常 症状和体征n n期期( (昏迷前期昏迷前期) )uu意识错乱、睡眠障碍和行为失常意识错乱、睡眠障碍和行为失常uu明显的精神神经症状明显的精神神经症状uu明显的神经体征明显的神经体征uu典型的扑翼样震颤典型的扑翼样震颤uu异常脑电图，表现为普遍性的慢波异常脑电图，表现为普遍性的慢波症状和体征n n
5、期期( (昏睡期昏睡期) )uu昏睡及严重精神错乱昏睡及严重精神错乱uu典型的扑翼样震颤，肌张力增加典型的扑翼样震颤，肌张力增加uu锥体束征常呈阳性锥体束征常呈阳性uu脑电图有异常发现脑电图有异常发现 症状和体征n n期期( (昏迷期昏迷期) )n n神志完全丧失，不能被唤醒神志完全丧失，不能被唤醒n n脑电图有明显异常脑电图有明显异常n n此期又可分为昏迷期和深昏迷期此期又可分为昏迷期和深昏迷期 临床试验 n n简单的计算、智力动作简单的计算、智力动作n n数字连接试验数字连接试验 脑电图(EEG) n n早期：脑波节律减慢，振幅变细早期：脑波节律减慢，振幅变细 ，明显，明显 波及波及 波波
6、n n后期：高波幅的后期：高波幅的 波波n n诱发电位（诱发电位（evoked potential, EPevoked potential, EP ）视觉诱发电位（）视觉诱发电位（VEPSVEPS）实验室检查 n n血氨：血氨升高血氨：血氨升高升高程度与疾病严重程度无关升高程度与疾病严重程度无关血清游离色氨酸的测定血清游离色氨酸的测定n n血浆氨基酸谱的变化血浆氨基酸谱的变化支链氨基酸浓度降低支链氨基酸浓度降低芳香族氨基酸浓度升高芳香族氨基酸浓度升高血丙氨酸浓度亦可升高血丙氨酸浓度亦可升高n n脑脊液检查脑脊液检查 治疗原则 去除诱因 n n去除诱因去除诱因n n利尿剂过量者停药，并补钾利尿剂
7、过量者停药，并补钾n n感染者给予抗生素感染者给予抗生素n n出血者给予止血治疗，并排出积血出血者给予止血治疗，并排出积血n n慎用麻醉剂、镇静剂、安眠药物慎用麻醉剂、镇静剂、安眠药物n n禁用吗啡类药物、副醛及水合氯醛、禁用吗啡类药物、副醛及水合氯醛、 哌替啶及速效巴比妥类哌替啶及速效巴比妥类 减少肠腔内含氮物质分解及产氨 n n饮食：正常饮食（蛋白质饮食：正常饮食（蛋白质404060g/d60g/d）n n至至期肝性脑病患者禁食蛋白质期肝性脑病患者禁食蛋白质n n昏迷者可插胃管鼻饲昏迷者可插胃管鼻饲 n n植物蛋白含芳香氨基酸较少，适宜食用植物蛋白含芳香氨基酸较少，适宜食用 消除肠腔内积血
8、或积食 n n灌肠：忌用肥皂水灌肠灌肠：忌用肥皂水灌肠酸透析 肠酸透析 肠pHpH5 5n n导泻：导泻：50%50%硫酸镁硫酸镁303050ml 50ml 药物治疗目的 n n针对病程发展的不同阶段和出现的针对病程发展的不同阶段和出现的 病理异常病理异常n n给予对症和支持的综合治疗给予对症和支持的综合治疗n n纠正多种代谢紊乱纠正多种代谢紊乱n n维持患者生命维持患者生命n n为促进肝细胞的再生争取时间为促进肝细胞的再生争取时间 药物治疗目标 n n减少肠腔内含氮物质分解及产氨减少肠腔内含氮物质分解及产氨n n降低血液中氨的含量降低血液中氨的含量n n纠正假性神经递质纠正假性神经递质n n
9、纠正氨基酸比例纠正氨基酸比例n n阻滞苯二氮卓受体阻滞苯二氮卓受体n n肝脏的支持疗法肝脏的支持疗法n n全身综合治疗全身综合治疗合理用药原则 n n避免使用对肝脏细胞有害的药物避免使用对肝脏细胞有害的药物n n避免使用对肾脏有害的药物避免使用对肾脏有害的药物n n慎用镇静药物慎用镇静药物n n防止药物的协同作用防止药物的协同作用 n n预防性用药与控制疾病发作药物相结合预防性用药与控制疾病发作药物相结合n n根据病期选择药及剂量根据病期选择药及剂量 常用药物分类 n n减少氨及其他氮质性毒物的来源减少氨及其他氮质性毒物的来源抗生素 抗生素乳果糖甙（ 乳果糖甙（LactuloseLactulose）n n降血氨药物降血氨药物谷氨酸其钠、钾、钙盐 谷氨酸其钠、钾、钙盐精氨酸、乙酰谷氨酰胺、 精氨酸、乙酰谷氨酰胺、-氨酪酸氨酪酸n n天门冬氨酸钾镁天门冬氨酸钾镁 假性神经递质拮抗剂 n n支链氨基酸支链氨基酸n n左旋多巴（左旋多巴（L-dopaL-dopa）n n溴隐亭（溴隐亭（bromocriptinebromocriptine）n nGABA/BZGABA/BZ受体拮抗剂受体拮抗剂改善肝功能药物 n n胎肝细胞悬液输注或移植胎肝细胞悬液输注或移植n n促肝细胞生长素（促肝细胞生长素（HGFHGF）n n胰高糖素胰高糖素
