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1、打造智能化监控平台 构建全方位监控体系宁夏回族自治区社保局医保监控中心2015-7-10宁夏医保监控工作开展情况汇报材料2宁夏回族自治区社保局医保监控中心2012年，宁夏开始建立医保监控体制机制，在部和中心的精心指导下，我们围绕“六个统一”的总体目标，在推进组织机构和制度建设的同时，着力推进医保监控系统建设，通过完善和拓展系统功能，不断提高医保监控智能化和精细化水平，在规范医疗服务行为、打击欺诈骗保、维护基金安全等方面发挥了重要作用。引言3宁夏回族自治区社保局医保监控中心引言组织机构建设方面4宁夏回族自治区社保局医保监控中心引言 宁夏回族自治区基本医疗保险服务监 督办法自治区政府 宁夏回族自治
2、区医保服务医师诚信管 理办法自治区人社厅自治区卫计委 宁夏回族自治区医保监控业务管理规 程自治区社保局 关于加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪 案件移送工作的通知自治区高院 自治区检察院 自治区人社厅 自治区公安厅制度建设方面5宁夏回族自治区社保局医保监控中心目 录一 、主要做法二 、狠抓实效，发挥最大化监控效力三 、下一步工作举措主要做法第一部分7宁夏回族自治区社保局医保监控中心医疗机 构信息科室 信息医师 信息药品 信息诊疗项 目信息医用耗 材信息六统一数据库药品库的建立，遵照了人社部批准发布的社会保险药品分类与代码行业标准，包含药品国药准字号等数据信息；医保服务医师库以医师身份证号为主键，包含
3、了资格证书编码、执业证书编码、执业类别、执业范围等数据信息。（一）强基础础，推进进数据标标准化建设设一是 “六库”数据标准化8宁夏回族自治区社保局医保监控中心（一）强基础础，推进进数据标标准化建设设一是 “六库”数据标准化药品信息库9宁夏回族自治区社保局医保监控中心医保服务医师信息库（一）强基础础，推进进数据标标准化建设设一是 “六库”数据标准化10宁夏回族自治区社保局医保监控中心并依据此体系的编码对常见的1340种疾病按照手术分值和非手术分值两种分值予以付费，医疗机构结算时必须按照标准编码上传疾病诊断，未按规定上传的诊疗信息将不予结算。（一）强基础础，推进进数据标标准化建设设二是病种编码标准
4、化在银川市推行总额控制下按病种分值结算的基础上，针对目前各级医疗机构病种上传不规范等问题，按照国际惯用的疾病编码标准，试点对银川市所辖的各级医疗机构推行了“ICD-10”标准化编码体系，11宁夏回族自治区社保局医保监控中心 针对协议医疗机构、医保服务、参保人设计开发了医疗服务机构医疗费用及三目费用分析、参保人群就诊人次排名分析、医师药品使用情况分析等11个分析统计模块，从费用、就诊次数等排名的纵向横向对比中更加直观的发现违规倾向，提高了查处违规行为的效率，同时通过各项排名高低，增强医疗机构开展自查自纠的自觉性。一是开发了实用性更强的统计模块（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块12宁夏回族自
5、治区社保局医保监控中心 针对各级监控机构按照部里下发的报表格式和填报要求，设计了我区医疗保险监控违规情况统计表，分别对监控工作量和违规项目进行统计。其中，工作量统计包括各统筹区疑似违规案例、立案确认、剔除问题、移交转办、遗留问题处理情况等。违规项目统计包括违规用药、违规住院、违规诊疗、其他违规等4大类24个项目，为及时掌握各统筹区、工作人员业务量和数据筛查情况，优化阈值打好基础。一是开发了实用性更强的统计模块（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块13宁夏回族自治区社保局医保监控中心根据性别与药品对应关系、性别与诊疗项目对应关系、药品与疾病互斥关系，研究制定药品、诊疗项目、病种、性别等3大类6
6、0条关联对比规则，在筛查违规用药、违规检查方面取得较好的效果。二是设计了针对性更强的关联对比规则（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块序 号 规则类别规则名称1X.关联比对规则性别与药品对应关系2X.关联比对规则性别与诊疗项目对应关系3X.关联比对规则药品与疾病互斥关系14宁夏回族自治区社保局医保监控中心典型案例药品设置的动物骨多肽类药物（限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险使用）与新鲜骨折病人使用的互斥关系规则，有效遏制了区内此类药品的乱用问题。（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块15宁夏回族自治区社保局医保监控中心结合医保监控系统对医疗机构、医院科室、医保医师
7、的相关数据需求，在医保前端结算系统中新增了医保服务医师诚信管理功能模块，将医保服务医师纳入全区统一的数据库进行管理。规定医师必须经过系统注册才具备医保服务资格，未经注册或因违法违规被停止医保处方权时，该医师所涉及的医保结算等相关业务将被停止。三是新增了医保服务医师诚信管理功能模块（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块16宁夏回族自治区社保局医保监控中心三是新增了医保服务医师诚信管理功能模块（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块新增医师违规信息17宁夏回族自治区社保局医保监控中心我区今年全面推开按病种分值付费的结算方式，针对这种结算方式可能会出现的小病大治、分解住院、诊断升级、过度医疗、不按
8、规定收费等问题，设置了4条监控规则： 病种分值异常 低于标准分值80% 病种分值异常 高于标准分值1.5倍 在标准分值0.8到1（含0.8）之间 无病种分值四是结合付费方式改革，开发分值付费监控模块（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块18宁夏回族自治区社保局医保监控中心（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块四是结合付费方式改革，开发分值付费监控模块病种分值付费监控规则19宁夏回族自治区社保局医保监控中心（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块四是结合付费方式改革，开发分值付费监控模块按病种分值付费规则筛查结果20宁夏回族自治区社保局医保监控中心（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块四是
9、结合付费方式改革，开发分值付费监控模块针对此监控模块开发了“ICD-10”编码查询，及“ICD-10” 编码集中统计查询模块，实现医保监控与付费方式的同步推进。21宁夏回族自治区社保局医保监控中心从统计分析入手，对各地区的药品、诊疗项目、医用耗材及参保人年龄结构、费用进行排名统计，并结合实地稽核情况及各地医疗行为特点寻找规律。（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块五是注重监控与医学知识、常识的积累22宁夏回族自治区社保局医保监控中心对石嘴山地区居民入院参保人年龄高于全区平均水平，住院费用多在3000-6000元之间，用药特点主要是使用桂哌齐特、丹参酮IIA等活血药物，有目的性的设置了过高费用
10、等监控规则，固化统计知识库。例如：（二）抓创创新，研发发智能化监监控模块块五是注重监控与医学知识、常识的积累23宁夏回族自治区社保局医保监控中心在建设标准化“医保服务医师”数据体系的基础上，实现结算系统与监控系统通过医保服务医师数据库联动，当医师因违规问题被标记后，其诊疗行为将受到监控系统的重点关注；当违规问题较严重时，监控系统将联动结算系统限制医师服务医保病人资格，通过医疗机构HIS端告知医师无服务权限。同时，逐步将一些成熟的监控规则和指标嵌入HIS端，及时发现疑似违规信息，阻止违规行为的发生和蔓延。（三）寻寻突破，探索全过过程监监控模式1. 数 据 管 控 探 索 事 前 提 醒24宁夏回
11、族自治区社保局医保监控中心在前端结算系统中，添加了药品、诊疗项目、医用耗材“标准库”管控模块，医疗机构在费用结算时，上传费用明细信息同时需要上传对应的标准库唯一编码和版本号。医疗机构只有从标准库获取最新的标准信息，才能完成结算数据上传工作，如版本号与“标准库”现有版本号不一致时，上传信息即被拒绝，无法完成结算。这种初步的事中处理结算方式，可有效的避免医疗机构将药品、诊疗项目、医用耗材串换的违规问题。（三）寻寻突破，探索全过过程监监控模式2. 结 算 审 核谋 划 事 中 控 制25宁夏回族自治区社保局医保监控中心在系统本地化过程中，创新规则模块，打通系统接口，除了已经实现的关联对比规则外，升级
12、监控系统中在实现第三方医学知识库对接，将单次就诊处方中同类药品重复使用、当日跨处方同类药品重复使用、药品性别限制等能更加有效发现违规问题、更加准确为稽核人员提供判定依据，有效提升事后监控的针对性、有效性。（三）寻寻突破，探索全过过程监监控模式3. 系 统 创 新布 局 事 后 监 控狠抓实效，发挥最大化监控效力第二部分27宁夏回族自治区社保局医保监控中心宁夏医保监控工作启动以来，利用部颁监控系统，采取网上实时筛查、专项检查等措施，加大稽核检查力度，近三年共查处并追回违规医保基金1900万元，挽回医保基金损失9000余万元，特别是2014年查实163家协议医疗机构和25家药店存在串换费用、不合理
13、收费等违规问题，依法追回违规资金1366.86万元，行政罚款207.58万元，挽回医保基金损失5000余万元，并责令相关医疗机构限期整改，对性质较严重的暂停了医保服务协议，较好地维护了广大参保人员的利益。二、狠抓实实效，发挥发挥 最大化监监控效力28宁夏回族自治区社保局医保监控中心在某医疗的监控过程中，针对该医疗机构的存在的不合理用药、不合理诊疗、不合理收费的问题，下发整改意见要求医疗机构进行了全面整改。检查后第二个月该医疗机构的次均费用就有明显下降，降幅最大时次均费用下降了883元，下降比例达到了13%。（一）次均费用明显下降了例如：29宁夏回族自治区社保局医保监控中心（一）次均费用明显下降
14、了例如：30宁夏回族自治区社保局医保监控中心通过监控系统筛查及现场核查，发现区内某些医疗机构使用相对较高价葡萄糖达到了99% ，造成了医保基金的严重浪费。通过医保监控的专项检查，高价药品的使用比例由原来的99%下降到了平均27%的使用比例，年节约医保基金达到了116.74万元，如表1所示。（二）不合理用药明显减少了例如：31宁夏回族自治区社保局医保监控中心时间 节点100ml葡萄糖用量 （瓶）250ml葡萄糖用量 （瓶）500ml葡萄糖用量 （瓶）3.68 元/瓶5.10 元/瓶高价 使用率3.14 元/瓶5.80 元/瓶高价 使用率4.77 元/瓶7.10 元/瓶高价 使用率检查前16511
15、38499%511512699%441299799%检查后575821186317%632301518719%390363161445% 节省金 额（元 ）79558.75 101917.9185951.42某医疗机构实际节省基金合计（万元）：26.74全区预计葡萄糖 用量（瓶）250000平均每瓶 节省金额 （元）1.80预计节省金额 （万元）90全区预计节省金额（万元）：90合计节省金额（万元）：116.74（二）不合理用药明显减少了表1 全区高价葡萄糖使用情况统计表32宁夏回族自治区社保局医保监控中心通过监控系统筛查及现场核查，针对全区开展支架手术的某些医疗机构中存在同时收取多项诊疗费用
16、的情况，下发了整改通知书，除了责令整改不合理诊疗行为外，还要求退回了违规资金。检查处理后，全区心脏支架手术诊疗同时收取多项诊疗费用情况分别由原来的68%、19%，下降到了17%、3%，下降比例达到了51%和16%，年节约医保基金达到了141.6万元，详细情况如表2所示。（三）不合理诊疗降低了例如：33宁夏回族自治区社保局医保监控中心（三）不合理诊疗降低了时间 节点13实施经 皮冠状 动脉内 支架置 入术（ 例）重复收 取经皮 冠状动 脉内成 形术（ 例）同时收 取比例下降 比例节省 基金 （万元 ）重复收取经 皮冠状动脉 内成形术加 收（例）同时收 取比例下降 比例节省 基金 （万元 ）检查前31821668%51%77.65919%16%12.2检查后95116517%313%实际节省基金合计（万元）：89.8全区年预计实施手术 总例数150051%122.4150016%19.2预计节省基金合计（万元）：141.6表2 全区心脏支架手术不合理诊疗收费统计表34宁夏回族自治区社保局医保监控中心在针对民营医疗存在的入院标准
