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1、 上消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房主查护士：主查护士：被查护士：被查护士：查房目的 1.熟悉上消化道出血的病因及发病机制 2.掌握上消化道出血临床表现及常见的并 发症观察 3.掌握上消化道出血的临床护理及辩证施 护 4.掌握上消化道出血的护理重点及难点查房流程责任护士汇报病史1234病情分析阐述相关知识链接提问 、讨论查房小结简要病史(一)一般情况：患者 、9床、男、34岁、住院 号：1408 医保病人、海南人，自由职业 、已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持 良好。入院日期：2014-10-2出院日期：2014-10-12中医诊断：呕血（湿热内蕴） 西医诊断：上消化道出血简简要病史
2、 （二）主诉：呕血，排柏油样便4小时 现病史：患者4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血 性液150ml，排柏油样稀烂便70ml。伴有心悸， 头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏 寒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“ 上消化道出血”收入院。 即往史：患者患有乙肝10年余 家族史：无特殊简简要病史 （三）体 格 检 查:T:36.5，P:100次/分，R:16次/ 分 BP:106/64mmHg 望：舌质红 闻：无气味 问：无特殊 切：脉滑简简要病史 （四）专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有轻 度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无叩 击痛，胆囊触痛征（-），麦氏点无压痛，肠鸣 音
3、4-5次/分。 辅助检查:1.随机血糖：7.1mmol/L。（餐后）2.输血全项：正常简简要病史 （五） 治疗经过：给予西咪替丁抑酸护胃， 血凝酶止血，头孢呋辛抗炎及营养支 持治疗。护理诊断 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入 量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手 术等知识。 潜在并发症：窒息。查房流程责任护士汇报病史1234病情分析阐述相关知识链接提问 、讨论查房小结一、概念一、概念 上消化
4、道出血：屈氏韧带以上的消化道，上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血 ，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这 一范围一范围 。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超上消化道大出血：指在数小时内失血量超 出出10001000或循环血容量的或循环血容量的 部位与范围部位与范围二、病因二、病因 消化性溃疡（常见） 食管胃底静脉曲张破裂（常见) 急性糜烂出血性胃炎（常见) 胃癌(常见） 胆道出血 胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾 病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤胃溃疡并出血胃溃疡并
5、出血十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血食管静脉曲张破裂出血急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎胃癌胃癌三、临床表现三、临床表现 1.1.呕血、黑便呕血、黑便 2.2.失血性周围失血性周围 循环衰竭循环衰竭 3.3.氮质血症氮质血症 4.4.发热发热 5.5.血象血象1 1、是上消化道出血的特征性表现、是上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取、均有黑粪，但不一定有呕血。取 决于出血部位、量及速度决于出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大 可为鲜红色或伴血凝块可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原因引、需与下消化道出血及其
6、他原因引 起的黑便相鉴别起的黑便相鉴别三、临床表现三、临床表现1.1.呕血、黑便呕血、黑便 2.2.失血性周围失血性周围 循环衰竭循环衰竭 3.3.氮质血症氮质血症 4.4.发热发热 5.5.血象血象1 1、是上消化道大出血最重要的、是上消化道大出血最重要的 临床表现。临床表现。 2 2、程度随出血量多少而异。、程度随出血量多少而异。 3 3、表现：脉搏细速、血压下降、表现：脉搏细速、血压下降 、收缩压在、收缩压在80mmhg80mmhg以下，呈以下，呈 休克状态。休克状态。 4 4、老年人死亡率高。、老年人死亡率高。三、临床表现三、临床表现1.1.呕血、黑便呕血、黑便 2.2.失血性循环衰竭
7、失血性循环衰竭 3.3.氮质血症氮质血症 4.4.发热发热 5.5.血象血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮、可分肠源性、肾前性、肾性氮 质血症质血症 2 2、出血后数小时血尿酸氮、出血后数小时血尿酸氮 开始上升，开始上升，24-4824-48小时达高峰，小时达高峰，3-43-4 天后恢复正常。天后恢复正常。 3 3、在补足血容量的情况下，如尿、在补足血容量的情况下，如尿 素氮持续升高，提示有继续出血或素氮持续升高，提示有继续出血或 出血未停止。出血未停止。三、临床表现三、临床表现1.1.呕血、黑便呕血、黑便 2.2.失血性循环衰竭失血性循环衰竭 3.3.氮质血症氮质血症 4.4.发热发热
8、5.5.血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低小时内常出现低 热，一般不超过热，一般不超过3838，可持续，可持续3-53-5天天 ； 2 2、机制：循环血量减少、周围循环、机制：循环血量减少、周围循环 衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高血、基础代谢增高3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，天以上， 应考虑有并发症存在。应考虑有并发症存在。三、临床表现三、临床表现1.1.呕血、黑便呕血、黑便 2.2.失血性循环衰竭失血性循环衰竭 3.3.氮质血症氮质血症 4.4.发热发热 5.5.血象血象1 1
9、、失血性贫血，正细胞正色素性、失血性贫血，正细胞正色素性 2 2、出血、出血3-43-4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血； 3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高， 如持续升高，提示出血未停止；如持续升高，提示出血未停止； 4 4、出血后、出血后2-52-5小时，白细胞可达小时，白细胞可达10-10- 2020109/L109/L；血止后；血止后2-32-3天恢复正常天恢复正常. .四、辅助检查 1.实验室检查：血象的变化有助于估计出 血量及动态观察有无出血。 2.血象检查：是目前上消化道出血病因诊 断的首选检查方法，应尽早在出血24-48小 时内进行急
10、诊检查。 3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基 本稳定数天后进行为宜。与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点鉴别要点 1.1.上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病肝多曾有溃疡病肝 胆疾患病史或有呕血史胆疾患病史或有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。2.2.下消化道出血下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常多有下腹部疼痛及排便异常 病史或便血史病史或便血史中、下腹不适或下中、下腹不适或下 坠，坠，
11、欲排大便便血，无呕血暗红欲排大便便血，无呕血暗红 或鲜红，稀，或鲜红，稀，不成形，大量出血时不成形，大量出血时 可有血可有血 块块 失血量估计失血量估计 大便潜血阳性（）：出血量大便潜血阳性（）：出血量 5ml5ml 黑便：黑便： 出血量出血量50ml50ml 呕血：呕血： 出血量出血量250ml250ml失血量估计失血量估计出血量症状血压脉率血色素500ml无症状 （或轻 头晕、 口渴）无变化稍快 100次/分不降低500- 1500ml心悸、 尿少、 晕厥 100mmhg100次/ 分70- 100g/l1500ml 休克80mmhg 120次/ 分70g/l出血是否停止的判断出血是否停止
12、的判断 1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转 为暗红色血便，为暗红色血便， 2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测 定继续下降；网织红计数持续升高定继续下降；网织红计数持续升高 4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续 升高提示有继续出血或出血尚未停止升高提示有继续出血或出血尚未停止五、治疗五、治疗一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血1
13、 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血1 1、卧床休息、体位、头、卧床休息、体位、头 偏一侧，保持呼吸道通畅偏一侧，保持呼吸道通畅 。 2 2、监测血压、脉搏。、监测血压、脉搏。 3 3、测血常规、红细胞压、测血常规、红细胞压 积、电解质、肝肾功能。积、电解质、肝肾功能。五、治疗五、治疗一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血：、器械止血： 三腔二囊管，三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血1 1、呕
14、血与黑便情况。、呕血与黑便情况。 2 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、 周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每 小时尿量。小时尿量。 4 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、 红细胞压积与血尿素氮。红细胞压积与血尿素氮。 5 5、必要时进行中心静脉压测定、老年、必要时进行中心静脉压测定、老年 患者常需心率与心电图监护。患者常需心率与心电图监护。五、治疗五、治疗一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPSTIPS、 内镜下止血内镜下止血1 1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静立即配血、大号针静 脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中 心静脉压心静脉压 2 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、 右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容 量量 3 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环 。最好
