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1、警惕中风后智力减退脑卒中的全面管理陈 斌 华 杭州市第七人民医院老年病科 如何进行卒中的的全面管理u躯体功能损害u非躯体功能损 害u 社会非躯体功能损害卒中后出现各种精神心理障碍,临床上以认知功能损害和抑郁最为常见。 从卒中指南的改变说起英国卒中指南-皇家医师学会2004年第2版 VS 2008年第3版 有何不同？对卒中后认知和抑郁：更加重视关于抑郁应在卒中后1个月内筛查患者 是否存在抑郁和焦虑，并持 续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接 受抑郁的筛查。National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition National
2、 Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第3版改变了什么？改变了什么？第2版所有患者应尽快筛查是否 存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作 的患者，在急性期都至少存在 某种程度的认知损害。应进行 常规筛查以确定认知损害的程 度。关于认知2007年加拿大卒中康复指南v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年澳大利亚急性卒中治
3、疗指南v所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查v所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者， 专业人员应使用标准化量表进行评估。Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007. 以上从卒中指南重新审视了认知和抑郁的地位国际最新动态又是如何看待这一问题？“亚临床（无症状）卒中是临床卒中的 5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预 防血管性认知功能损害。”第五条南非开普敦中国卒中杂志.2006; 1(11):757.Stro
4、ke. 2007;38:1396-1403v认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现v认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子提出认知功能损害作为预后指标的作用提出认知功能损害作为预后指标的作用认知功能损害对卒中后3年住院率的影响192例卒中患者，随访3年J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:5659.1.175.85认知功能损害是卒中预后的重要预测因子95% CI 1.07 to 1.2795% CI 1.59 to 21.59卒中后3年住院的风险比(OR)Stroke. 2008;39:
5、739Jos G. Merino, MD, MPhil v在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度， 开创了全新的卒中治疗理念开创了全新的卒中治疗理念 World Stroke Day 2008 “Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日 主题：“小卒中 大麻烦”Stroke. 2008;39:2407-2408.Stroke主编 Hachinski教授HACHINSKI缺血指数量表 项目是否1.急性起病 202.阶梯性恶化 103.波动性病程 204.夜
6、间谵妄 105.人格保持良好 106.抑郁 107.诉说躯体症状 108.情绪不稳定 109.高血压的既往史 1010.脑血管障碍的既往史 2011.合并动脉粥样硬化的证据 1012.神经系统局灶性症状 2013.神经系统局灶性体征 20说明： 仅用于老年性痴呆和血管性痴呆的鉴别诊断 7分为血管性痴呆 4分者为AD 56之间为混合型痴呆 小卒中 大麻烦小卒中大卒中其它血管事件抑郁 痴呆危害: 会使患卒中和死亡危险增加;会造成认知功能低下;血管性抑郁 “Little Strokes, Big Trouble”l 今年世界卒中日重点强调VCI：识别、治疗和预防血管性认知功能损害。l 要认识到老年患
7、者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等Stroke. 2008;39:2407-2408.指南与最新进展为卒中管理模式的改变提供了 强有力的依据卒中管理模式的转变单纯生物医学模式生物心理社会 现代医学模式关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量身体 状况精神 寄托生活 环境社会 关系独立 能力心理 状况非躯体非躯体躯体躯体非躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS 躯体认知功能损害 抑郁肢体残疾卒中后认知功能损害发生率明显增高Demographic and CT scan features related to cognitive
8、 impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%4 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有 约70%的患者存 在认知损害“同样还是她，我却再也走不进她的世界”。认知损害增加卒中患者的死亡危险 u卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8 倍u卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍1.Gale CR,et
9、 al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相对危险度2.88.595% CI: 1.4-5.595% CI: 3.4-20.9抑郁是卒中患者最常见的合并症之一卒中患者病程中1/3伴发 抑郁11. Robinson RG et al. Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: Diagnosis and outcome at one andoutcome at one and two years.
10、 Stroke 1987;18:837-843 2. Educational Program on Depressive Disorders. WPA/PTD.1998卒中患者发病后两年中1/3伴发 抑郁1抑郁发生率2男性女性30%56% 卒中后1年50%在急性卒中 后阶段30%卒中后的 门诊病人卒中后抑郁：观察性研究的系统性综述Stroke 2005;36;1330-1340无论在康复早期、中期、后期， 卒中后抑郁都非常普遍33% （95%CI 29% -36%）脑卒中后抑郁对康复的影响u死亡率增加 u自杀率增高 u康复疗效差 u认知功能障碍增加 u神经功能缺失症状严重 u影响生存质量生活满
11、意度下降随访10年卒中者 有抑郁者的存活率 下降50%非躯体功能康复非躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS 躯体认知功能损害 抑郁肢体残疾第二节第二节 脑卒中复发的二级预防措施脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集三、抗血小板凝集四、抗凝治疗四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理九、卒中后血脂与血糖的
12、管理十、健康宣教及行为危险因素的干预十、健康宣教及行为危险因素的干预唯独缺少关于认知功能损害唯独缺少关于认知功能损害 和抑郁的防治和抑郁的防治认知功能损害的防治未被列入中国指南从理念到实践理念： 充分重视卒中患者的非躯体功能认知与抑郁实践： 如何干预卒中后非躯体功能损害？冲动突触后神经元突触后神经元小泡突触间隙受体传统抗抑郁药物治疗是否一定有效？类型 药物 SSRIs氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰 SNRI文拉法辛 NaSSa米氮平 TCAs阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明 四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平 NDRIs安非他酮 SARIs曲唑酮，奈法唑酮 MAOIs吗氯贝胺
13、5-HT 噻奈替汀 再摄取增强第2届世界神经病学争论大会雅典 2008.10.23-26来自大会的主题演讲George S. Alexopoulos, MD 纽约康奈尔大学精神病学教授 Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人“血管性抑郁”先驱者 Alexopoulos教授提出：抑郁抑郁 是一种脑血管病吗？是一种脑血管病吗？血管性抑郁的研究由来已久1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁”1980s： MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的
14、概念目前： 多项临床试验开展血管性抑郁症是为一组与脑血管病或血管危险因素密 切相关的一种老年期情感障碍性疾病，具有血管病和 抑郁状态共病的临床特征。 探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284Alexopoulos教授早在2004年已发表相关研究u假设：血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响u方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普兰40mg/ 日治疗8周，用累积疾病评分量表（CIRS）评估血管 负担u结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独 立危险因素对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neurop
15、sychopharmacology (2004) 29, 22782284抑郁未缓解的患者比例缓解天数结 论u血管因素在老年抑郁中占有重要地位u与治疗非血管性抑郁相比，SSRI治疗血管性抑郁的效果不佳探索：目前抗抑郁药联合血管药物 干预的效果？脑血管损伤是卒中后抑郁患者的基础病变 在脑卒中患者中，有60%存在抑郁症状有近50%的卒中患者符合重度抑郁症的诊断标准Lyketsos CG, Treisman GJ, Lipsey JR, Morris PLP, Robinson RG. (1998). Does stroke cause depression? J Neuropsychiatry C
16、lin Neurosciences; 10:103-107卒中后抑郁(Post-stroke depression, PSD)2005年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验 101例门诊卒中后抑郁患者 尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid对照组：氟西汀安慰剂 使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498第一项抗抑郁药物联合血管干预 治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平氟西汀组安慰剂氟西汀组有 效 率74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT= 5运用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判断疗效Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498完全缓解
